診療報酬相殺通知書

調剤薬局と、医科のレセプトが付き合わされて査定した時
院外処方箋で処方した薬に対して、病名不足や、不適切な使用の場合、
調剤薬局でなく、処方した医科の方に、減点されてくるものが、
診療報酬相殺通知書です。
院内処方では、薬と病名の整合性を点検し易いですが、
院外だと、かなり気をつけないと病名漏れが多くなりやすいです。
以前請求した担当職員の、大雑把な仕事の結果、
今回、大量に相殺されるてきている可能性が高いので、
再審査請求しても、認められることは難しいと思います。
レセプトを取り下げるのではなく、減点を受け入れるしかありません。
次に、同じような病名不足にならないよう、
しっかりと点検後、次に請求するしかありません。
脅かすようですが、まだまだ、前任者の仕事不足が原因で相殺されてくる可能性がありますよね。
(回答者　カタカナのタマさん）

 

院外処方の場合、保険者にて医療機関のレセプトと調剤薬局のレセプトの突合点検を行います。
審査支払機関→保険者→点検・減点→相殺通知→審査支払機関→医療機関
大雑把に言うと、月毎の流れが上記のようになるので相殺通知が医療機関に届くまで半年程度かかってしまいます。
相殺通知で病名漏れなどに気づき、病名追加しても半年ほどは減点が続いてしまいますので注意が必要です。
ちなみに、支払われるべき当月分の医療費から以前の減点分を差し引くことを「相殺する」といいます。よって「相殺通知書」です。
相殺通知書の中身は、殆どが保険者での減点分です。
（回答者　ぽちさん）

資料を探してみました。
診療報酬の審査によって医療費の額に減額があった場合は、被保険者の一部負担金に過払いは生じるので、（一部負担金の減額が大きい場合には）医療費の額の通知にその額が付記されているようです。
つまり、保険者から患者に医療費の減額査定があったことが知らされますので、それを見た患者さんから返還請求があった場合は医療機関はそれに応じなければいけないようです。
※患者の請求に基づいて、返還が行われる。
※医療機関が減額に異議があり、再審査等を行う場合は、その結果が出るまで診療報酬の額が確定しないので、一部負担金がただちに返還されることにはなりません。
このような内容になっていました。
（回答者　ダンゴ）