この場合の請求ですが、高血圧・糖尿病でもともと加療しており、主病は高血圧・糖尿病となりますと特定疾患療養管理などが算定可能ですが、この自立支援の指定疾患以外の採血や診療報酬上の算定は、自立支援以外で行うのでしょうか？
国保の解釈では、自立支援と分けて請求といいますし、社保支払基金は、全額公費負担といいます。
また、医師会はなんといっているかといいますと、医師会は「精神疾患を持った方のほうが慢性疾患を患い易いでしょうから、公費全額負担でいいんじゃないでしょうか？」などと言い分が違います。
通知など、厚労省サイドではどうなのでしょうか？
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/cgi-bin/t_docframe.cgi?MODE=tsuchi&DMODE=CONTENTS&SMODE=NORMAL&KEYWORD=&EFSNO=10594
○自立支援医療費の支給認定について
(平成18年3月3日)
(障発第0303002号)
以下引用—-
別紙4 自立支援医療費(精神通院医療)支給認定実施要綱
第2 自立支援医療(精神通院医療)の対象及び医療の範囲
2 精神通院医療の範囲は、精神障害及び当該精神障害に
起因して生じた病態に対して病院又は診療所に入院しないで
行われる医療とする。
ここで、当該精神障害に起因して生じた病態とは、
当該精神障害の治療に関連して生じた病態や、
当該精神障害の症状に起因して生じた病態とし、
指定自立支援医療機関において精神通院医療を担当する医師
(てんかんについては、てんかんの医療を担当する医師)によって、
通院による精神医療を行うことができる範囲の病態とする。
ただし、複数の診療科を有する医療機関にあっては、
当該診療科以外において行った医療は範囲外とする。(以下略)
——
これを元に解釈することになります。
e-らぽ～るにわかりやすく書かれています。
https://www.e-rapport.jp/index.html
確かに当院でもケースによっては、慢性疾患を21公費対象とすることもあります。
ただし、まず精神疾患ありきなので、「八年も前に発症している疾患」を
「今回発症したうつ病に起因して生じた病態」とみなすのは難しいように思います。
（回答者 トトさん）
自立支援医療と医療券併用時の医療券の要・不要？
月末になると、職場の先輩が医療券を該当のお役所に請求しているのですが
どうしても、理解できないのが、自立との併用時で診療内容的に自立の適用のみの
のみの診療だけの場合は医療券を請求してないのですが、自立は基本の
保険（国保、社保、医療券）が必要と聞いていたのでなぜ請求しないのか
気になって仕方ありません。聞いても説明がイマイチでよくわかりません。自立は単独で請求できるのでしょうか？
（2018/12/17）
精神疾患で通院中の患者さんが、指定病院で精神疾患に関する診察・投薬・訪問看護・精神科デイ・ケア等を受けた場合に、世帯収入ごとに１割負担となり、
自己負担限度額を超える部分を公費（自立支援医療）でみる制度です。
生活保護世帯の場合、健保に非加入者なら自立支援医療（10割）、健保に加入者なら健保（7割）・自立支援医療（3割）となります。
また、生活保護世帯は国保には加入できませんが、組合健保や協会けんぽに加入している場合があります。
この制度では、生活保護世帯は自己負担負担が無いので、医療券は必要ありません。
医療券が必要になるのは、自立支援医療の適用外の部分（風邪やケガなど）となります。
お尋ねのケースでは、その月に自立支援医療以外の医療サービスを受けていないからではないでしょうか。
１．医療保険に加入している場合で、自立支援医療の治療を受けた場合
→医療保険と公費の併用（法別21：公費①）で請求
※医療保険が原則７割を負担し、自己負担分（1割：負担限度額を上限）を除いた残りの部分を公費が負担します。
２．生活保護を受けている方で、自立支援医療の治療を受けた場合
→自立支援医療単独（法別21）で請求
職場の方へ聞きにくいとのことですが、慣れるまでは我慢して聞きましょう。
お気持ちはよくわかりますが、まずは職場内で確認し合うことが大切です。
（回答者 ひできさん）
生活保護と自立支援の併用
全国公費のうち、生活保護である12は、他法優先だと思うのですが、
レセコンの問題で、自立支援を申請すると、
内科薬が出たりしたときに、別に打たないといけない、それがめんどくさいとの理由で、医師が今後一切、自立支援の案内を生活保護の人にはしないと言い出しました。
事務員側としては、当たり前に自立支援の説明をし、患者様も申請されてたので、ビックリしてしまい、他法優先であることなど説明しましたが、
レセプトは、生活保護でいけてる人もいると言われてしまいました。
確かに、本人がなかなか申請せず、半年以上通っている場合もあります。
ですが、たとえば、５年６年と通るのかな？とも不安です。
先生に、どかかが自立支援にするように言ってくるのか？とも言われました。
レセプトはずっと医療券でもいけるのでしょうか？
もし、行ってくるとしたら、医療けんを発行している役所から、自立支援を進めるように言われるのでしょうか？
先生に理解してもらいたく、何度も話しているのですが、どこが文句を言うてくるんだ？レセプトが通るなら良いだろうばかりです。
少しでも、わかる方教えてください。
このままでは、申請に必要な診断書を書いてもらえません。
（2020/5/2）
医療事務が請求のみの部署とならないよう、根拠を調べ様々な情報を集約し発信を行い、建設的な立場になることが医療事務の存在価値となり、医師との信頼関係の構築に通常は繋がります。
P.S. 以下個人的な意見…元々精神科単科病院に私も勤務しておりましたが、精神科の医師は個性の強い先生が多いです。間違った方向に進まないよう頑張ってください。
（回答者 タヌキおやじさん）
同じ仕事を私もさせて頂いているようなので親近感から何か参考になればと書き込みます。よろしくお願いします。
自立支援は本人の申請によるものなので病院がすすめる物では無いから、医師が生活保護の人に自立支援の案内はしないと言われるのは一理なくはないと思いました。
ただ、自立支援申請用の診断書を本人の申し出があったにも関わらず書かないというのはどうなのでしょうかね。自費診療部分とは言え、困りますね。
>内科薬が出たりしたときに、別に打たないといけない、それがめんどくさいとの理由
勤務先では電子カルテが導入されていて、会計操作の時、自立支援を適応させたくない薬はピッピッと印を入れれば外れるようになっています。カンタンです。
頭痛や便秘の薬は見極めが難しいですが、花粉症や血糖値を下げる薬など内科薬は事務が見ても判別はつきやすいため事務で修正してから処方せんを発行しています。(無論事前打ち合わせ済)
もしも毎回の投薬をDoで入力しているなら、内科薬を投薬の一番最後に書いて貰う(もしくは事務で並べ替えておく)などの工夫はいかがでしょうか。
区の生活保護の担当の方に質問したことがあるのですが、
「患者からみれば同じゼロ円ではあるけれど、区とすると、生活保護と自立支援はお金の出所が違う。」だからジャムサンドさんも言われている、「他法優先で、自立支援が申請できる方には引き続き更新や、新規申請を行って頂くように話をしています。」とお答えを頂きました。
レセプトと医療券の関係は、個人的な感覚だと、正しく算定されていればレセは通す。その人の法的福祉的背景はレセプト用紙には見える物ではないので関係ない、、、そんな気がします。
自費の診断書の料金が色々なのは、自由診療なので事務の範疇には無いと言われればそれまで。
十二分にお察し致しますが今回はぐっとこらえて横に置いておくほうが話し合いはスムーズかと感じます。スルースルー
何か参考になっていればよいのですが、長々失礼しました。
（回答者 ぴーすけさん）
生活保護と自立支援の薬剤について
内科薬は医療券、精神のお薬は自立支援の受給者番号での請求となると思いますが、もし、便秘薬で、その患者さん自身は元々便秘などはなく、
1・精神の薬による便秘であった場合は、自立支援の対象となりますか？
精神薬の中には、便秘になるものが多いらしく、ヨーデルが処方されたのですが、医療券がいるという意見といらないという意見にわかれています。
2・また、薬価が安い薬は、内科薬でも自立支援で通るとの意見もあり、これも、安いと医療券は要らないのでしょうか？
（2020/4/23）
医師の判断になると思われます。一概に適用可能とされるものではなく、医師が精神薬の副作用によると判断した場合自立支援適用となります。
2・また、薬価が安い薬は、内科薬でも自立支援で通るとの意見もあり、これも、安いと医療券は要らないのでしょうか？
薬価に関係はないと思われます。
（回答者 タヌキおやじさん）
生保と社保併用の方が、自立支援を取得した場合
精神科薬、内科薬と出ている場合は、3併でレセプトを出しているのですが、
内科薬も採血もない場合の精神のみのレセプトの対応の仕方を教えてください。
支払基金に問い合わせたところ、
主保険に社保、第一公費に21、第二公費に12を入力し、
第二公費の一部負担金については、0と入力、これで、主保険7割が社保、自立支援が2割、自己負担分の1割分として12の生活保護がみるということが分かりますと言われました。
ところが、○○市自立支援こころのセンターに問い合わせたところ、
社保と21の併用のみでOKということでした。
この方の場合は、21が3割負担しますということのようです。
では、どうやって、ほかの社保7割、21が2割、本人1割の方と区別するのですか？と聞いたところ、これは分かるんですよのみの解答。理由は言わずで教えてくれません。
どちらにしたら良いのか分かりません。
社保+21+12でレセプトを出し方は、どちらが正しいのでしょうか？
（2020/5/7）
ご覧の皆様もおかしいと思うところがありましたらお教え下さい。
3併で似たような質問を支払基金にしたことがあります。同様のお答えでした。
○○市町村自立支援センターにも同様に致しまして、きていさんがおききになったことと同じようなお返事でした。
結論。支払基金の指示にそい3併、結果OK
福祉の担当窓口の方は自分たちが所属している地方自治体のルールにそってお仕事をされているだけで、医科のレセプトを見ることをないそうです。違う形のものをみているらしいのですが詳細不明。
支払基金に提出された併用のレセプトは基金の人がそれぞれに振り分けて請求しているそうなので、当たり前と言われればそうですけども。
自立支援を申請すると所得区分が決まりますよね。
中間Ⅰとか、低所得とか、生活保護も区分の中にはあるので、心のセンターで何らかの処理をする時に自立支援受給者個人が特定できれば、当然12かどうかはわかると思います。
（回答者 ぴーすけさん）
私の経験での話ですが、社保を持たない生保の方の自立支援の場合、自己負担額が
0円 となるため、自立支援適用分については 21単独 となります。
このため、社保＋生保＋自立支援 の場合には、社保＋自立支援 で自己負担 0円
となるので生保の出る幕はないと思われ、レセも 社保＋自立支援 でＯＫとしてい
ました。
なので、生保を第2公費にあげる必要はないと思います。
（回答者 miyabiさん）
こころのセンターに問い合わせ、気になるところをどんどん突っ込みを納得行くまで、入れました。4人くらいかわって答えてくださいました。
この社保+12の方が21の自立支援を取得した場合、
社保+21+12でも社保+21でも、どちらでもレセプトは通るとのことでした。
社保+21+12の場合は、採血や内科薬がなくても、12である公費2の一部負担金は必ず0という数字を入れるように言われました。
また、社保+21の場合、一見本人負担が発生するほかの社保+21の方と同じですが、ぴーすけさんが教えてくださった通り、区分はあちらで把握しているようです。
支払基金に出すのだから、支払基金にあわせるのも良し、2併で出すのも良しだそうです。各クリニックで、決めていただいて大丈夫です。実際にどちらのレセプトも存在するそうです。
ぴーすけさん、miyabiさん、勉強になりました。
ありがとうございます。
（質問者さんより）
精神通院21 自立支援の管理票の記入のタイミング
A訪問看護ステーションは、月末まとめての請求ですが、訪問するたびに記入しています。
B訪問看護ステーションは、月末まとめてで、薬局とクリニックの累計を足したものを上限額から引いた金額を記載、領収されています。
C訪問看護ステーションは、毎回訪問するたびに領収されていて、毎回記入されています。
お会計をしたときに記載すると思っているので、BとCの訪問看護ステーションは、正しく記載していると思っているのですが、考え方が正しいかどうか、教えてください。
（2020/6/14）
金額的に一番大きい薬局か訪問看護STのどちらかがMAXまで請求して
記載、残りの事業所が月末０円で書いたりしていますね。談合ない
場合は書いた事業所の順ですね
突き詰めて考えすぎるとそれじゃ全医療機関は翌月レセ終わってから
請求か・・とか引き落としの場合は翌月末では・・とか泥沼にはまる
ので深く考えすぎないほうがいいと思います。
一部負担金を請求すると決めた事業所が診療のタイミングか月末に
記載すると考えられたらいかがでしょう
（回答者 ゆうさん）
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