期限内の保険証を確認したのに保険者から返戻の依頼があった場合の対応

当該月に、保険証の確認をしているなら、当院では返戻を受けません。
そもそも「貴院が返戻を受けて、生活保護で再請求したら丸く収まるじゃない」的な処理の仕方が納得できないですね。
当院なら断固として、断ります。善意の第三者になれと人に言うなら、あなたが一旦医療費を立て替えてあげたら？って思いますから。
ひょっ とすると、返戻を受けることが地域の医院に迷惑をかけるかもしれないので（他院にも「○○医院は返戻を受けた」とか言われたりしたら…）、私なら、返戻を 受けろと言う担当者の名前を聞いて「保険医協会に返戻を受けないといけないのか確認してお返事します。」と伝えます。
多分、保険医協会は 「返戻を受けないで下さい」と助言されると思います。なぜなら、使用期限内の証を提示され、それが資格喪失であると言われても、医療機関には確認する手段 が無いので、保険者は証の回収義務があるし、今回の場合だと生活保護課が「○○日までに病院へ行ったなら、その病院へレセプト提出を待って貰うよう伝えて 下さい」などの話をするべきです。
保険医協会に質問する際に「地域医師会にも確認した方が良いですか」と聞いてみるのも良いかもしれません。
その後、返戻を受けろと言った担当者に報告します。
また、このやり取りが不安な場合は「返戻を受けなくてはならない旨を、文書にて送付して頂けますか？上司（もしくは院長）に報告しないといけないので」と言ってみたら、案外、そこで引き下がるかもしれませんね。
（回答者　れぱーどさん）

 

その後をご報告させていただきます
アドバイス通り再度国保、生活保護係と話をしましたが、
誰のミスとか云々でなく、生活保護課はキチンと話しをしてますが
本人様が聞いてなくて？忘れてて？受診されたことなので、いちいち病院について行くわけにもいかないので！滅多にない事例だと言われました。
何処の病院も返戻受けてるし、書面に書いて送くればいいんですね。と悪びれた様子もなく（まだ届いてませんが…）
当たり前のように、病院が事務作業するのが1番角がたたない。と押し切られてしまいました。保険医協会に加入してないのでそこへは相談できませんでした。
納得がいかず悔しい思いをしてますが今回は返戻を受けることにしました。
地域によっても違うのでしょうか…
(質問者さんより）

>当院ではちゃんと保険証を確認している場合、保険者より資格喪失後の受診なので、レセプトを返礼したいとあった場合は断り、そちらで処理してくださいと伝えています。
当方でも同様です。ただ変更後の保険情報を正確に教えてもらえるなら、という条件付で返戻を認めることもあります。
新保険証を確認できていない場合など、教えてもらえればこちらにとっても助かる場合もあるので。
>月の途中で喪失した時に、処理はこちらでするが、喪失前後のそれぞれの点数を分けて教えて欲しい（もしくはレセプトを作成してほしい）という依頼されたことがありませんでしょうか？
>ここで、いつも思うのですが、オンライン請求ですし、保険者の方でなにをいつ算定したかもわかるのではないのか？
ということです。
>今のところ、依頼を引き受けてはいますが、何もこちらに利益はないので、断りたいなと思う次第です。
これについては問合せをしてくる相手の態度次第というか･･･
（＾＾；
上記の事例と同じで、無理を言っているのは承知ですが、ご協力いただけないか･･･ということであれば、
出来る限りの協力をしてあげることもあります。
ただし相手が高圧的で、理屈も何もないときには、喧嘩を売られていると認識して、
きっちりスジを通すべきことは通して、やんわりと（笑）買わせて頂きます。
つまりは相手がなんと言おうと当方は無関係です。患者と保険者の間で解決して下さい。以上！！
こんな感じですかね。
保険者や基金・連合会などと無闇に争う必要はありませんが、引くときは引きつつ、良好な関係を維持しておくことも時には必要･･･
などと散々やりあってきたわたしが言ってもあまり説得力はないか･･･。
（汗）
（回答者　くりぼうずさん）

 

いつもレセプト返戻関係で医療事務の方々と息詰まる攻防を繰り広げている、国保担当者です。
私は本来、揉め事は好まない性格なのですが、仕事なのでやむを得ず…といったところです。
大変つらい立場でもあります。
医療事務の方々にもいろいろとお手数をおかけし、申し訳ありません。
大量の返戻レセプトの山を前にして、機械のように無心で何日も電話をかけまくっていると、心が折れそうになります。
当市では、当然のことながら、遡って資格が変わっていた場合でも、
医療機関できちんと保険証を確認していただいていた場合は、
返戻を強要することなく、おとなしく引き下がっていますが、
「次の請求先が分かっていればいいですよ」と言ってくださる医療機関の皆様、大変ありがたく思っています。
心のオアシスです。
「保険証なんて確認する気はない！」と開き直って恫喝してくる医療機関もありますが、
そういった明らかに保険医療機関としての適格性を欠いた不逞の輩に対して、指導する権限すらなく、
武器を持たず戦場に放り出されているような状況です。
さて、「処理はこちらでするが、喪失前後のそれぞれの点数を分けて教えて欲しいという依頼されたことがありませんでしょうか？」
という件についてですが、正直申しまして、国保の担当者はレセプトの中身は全く分かりません。
各自治体で医療事務の分かるレセプト点検員を雇用している場合もありますが、
多くの国保保険者では、医療事務に精通した人間は１人もおらず、ただ、国保の資格があるかないかを見るくらいしかできないのです。
（請求内容に関する審査・点検は、国保連で行っている場合が多いと思います。）
私共は、頻繁な異動でしょっちゅうメンバーが入れ替わる、何の知識も資格もないただの事務屋なので…
日々の業務と並行して、最低限のノウハウを引き継いでいくだけで精一杯なのです…
医療機関側に非がないのに返戻を強要しようとする保険者は言語道断だと思いますが、
どうか、「点数を分けて教えて欲しい」くらいは、お許しいただければ、幸いです。
(某市国保担当者さんより）

文面を読ませていただきました。1年分を全て返戻されては困りますよね？
確か、お尋ねのようなケースでは、被保険者（患者さん）と広域連合との間で差額調整（2割）をするはずなのですが･･･
私の住んでいる県では、そのようになっています。
一度、広域連合に確認されてはいかがでしょうか。医療機関による誤りではありませんので。
（回答者　ひできさん）