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特定疾患療養管理料

特定疾患療養管理料(旧 特定疾患療養指導料)とは・・

別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき、療養上必要な指導(服薬・運動・栄養等)を行った場合に算定できます。(月2回に限る)
※対象疾患に「術後」がついていても対象となります。
※「陳旧性肺結核」も対象疾患として認められています。

 

初診日に行った指導、又は初診日から1月以内に行った指導の費用は、初診料に含まれます。

 

第1回目の特定疾患療養管理料は、初診料を算定した日又は、退院の日から起算して1ヶ月を経過した日以降に算定できます。
  (例)4月20日  初診の場合
     5月20日以降(5月20日も含む)算定できます。

 

(注)「特定疾患療養管理料の対象疾患の病名が付いてから1ヶ月経過」ではなく、あくまで「初診料を算定した日又は、退院の日から起算して1ヶ月を経過した日以降に算定できます
  (例 1) 4月10日  腰痛症
        4月13日  高血圧症    だった場合
        5月10日以降から、特定疾患療養管理料が算定できます。
  (例 2) 4月10日  腰痛症
        5月10日  高血圧症    だった場合
        5月10日から、特定疾患療養管理料が算定できます。

 

※「1か月を経過した日」が休日にあたる場合、その休日の直前の休日でない日に算定できます。
  (例)4月20日   初診の場合
     5月20日(日曜日)だった場合、
     その前日の5月19日(土曜日)に算定可能

 

※「1か月を経過した日」が、翌々月の1日となる場合、
初診料を算定した月又は、退院の月の翌月の末日(その日が休日の場合、その前日)に算定できます。
  (例)5月31日   初診の場合
     7月1日が1ケ月を経過した日となりますが、
     6月30日に算定できます

 

入院患者については、特定疾患療養管理料は算定できません。

 

入院患者に対して行った指導、又は退院した患者に対して退院の日から1月以内に行った指導の費用は、入院基本料に含まれるため算定できません。

 

訂正!
以前、「他医療機関で入院された患者さんに対しては、退院後1月を経過していなくても特定疾患療養管理料は算定できる」と掲載していましたが、間違っていました・・・m(_ _)m
他医療機関から退院後1月以内は、算定できないそうです(自医院、他医院を問わず算定できない)。
他院を退院してから1ヶ月以内の特定疾患療養管理料についてはこちらをご覧ください。
他院を退院してから1ヶ月以内の特定疾患療養管理料

 

再診が電話等により行われた場合、算定できません。

 

患者さんの家族に管理を行った場合は?

通知に「看護に当たっている家族等を通して療養上の管理を行った時においても、特定疾患療養管理料を算定できる」とあります。したがって、患者本人が受診せず家族のみへ管理を行った場合でも算定が可能です。

在宅患者に対しても特定疾患療養管理料は算定できるの?

在宅で療養中の患者さんでも、特定疾患療養管理料を算定できる要件を満たしている場合は算定可能です。ただし、特定疾患療養管理料と併せて算定できない点数(指導管理料等)を算定している場合は算定できません。
(例)在宅時医学総合管理料
   在宅療養指導管理料の各区分に掲げる指導管理料
   (在宅自己注射指導管理料など)

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特定疾患療養管理料よくある質問

30日経過しない場合(2月など日数が少ない月)は、一か月をどのように数えたらいいのでしょうか?

例えば1/31が初診日の場合
本来なら「2/31」が1ヶ月を経過した日、とされます。
しかし2月には31日が存在しません。
この場合、その月の末日から算定可能とされています。
(2月の場合は28日※うるう年の場合は29日)
その末日が「休日」の場合、その休日の直前の休日でない日に管理を行えば、その日に算定することがみとめられています。

 

同日再診で2回の特疾の算定は可能でしょうか。

解釈本では、同日再診の場合の記載がなく、月2回算定可能としか記載がありません。
算定出来るという人と算定出来ないという人がいますが、どちらでしょうか。

算定はできるのですが、場合によってはレセプトにコメントが必要です。

例えば、実日数 2日
再診 3回(同日再診 1回)
特定疾患管理料 2回
なら、いつ特定疾患管理料を算定したかは分からないので、コメント不要。

 

実日数 1日
再診 2回(同日再診 1回)
特定疾患管理料 2回
の場合、コメントを入れて対応。
勤務先では「午前と午後に来院して、それぞれ指導を行った」等のコメントを入れています。
コメントを入れておけば、査定を受けておりません。
地域差があるかもしれませんので、参考までに。。。

 

特定疾患療養管理料と併せて算定できないもの
ウイルス疾患指導料
小児特定疾患カウンセリング料
小児科療養指導料
てんかん指導料
難病外来指導管理料
皮膚科特定疾患指導管理料
慢性疼痛疾患管理料
小児悪性腫瘍患者指導管理料
全ての在宅療養指導管理料
心身医学療法
心臓ペースメーカー指導管理料
通院精神療法
痴呆患者在宅療養指導管理料

特定疾患療養管理料に関する質問

境界型高血圧や境界型糖尿病の病名は特定疾患指導管理料の該当病名になるんでしょうか?「境界型」ということで迷っています。
どうなのでしょう?

境界型というのは、このままでは高血圧症、糖尿病に移行しますよ・・・という状態だと思うのですが。
当院なら主病とせ ずCなどは算定しないと思います。
(回答者 醍醐さん)

 

うちの医院では特定疾患指導管理料を算定しています。
境界型糖尿病の場合は、糖尿病にならないために指導や検査などもしますので、特に問題ないと 考えています。
査定もされたことないです。が、それぞれの都道府県で違いもあるようなので。。。
(回答者 西さん)

 

内科通院中の方が内科で診察を行い、同日初診である外科で135点(複初診)を算定した場合、条件的に特定疾患療養管理料が算定できる場合であっても、下記の解釈により算定は出来ないのでしょうか?

『初診料を算定する初診の日に行った管理又は、当該初診の日から1月以内に行った管理の費用は、初診料に含まれる』
又、特定疾患療養管理料が算定できるのは、135点を算定してから1月を過ぎてからと言うことでしょうか。
今回、初めて特定疾患療養管理料が減点となりました。
解釈を読んでいると解らなくなっております。

点数が設定された平成18年改定時の疑義解釈にて触れられています。

それによって考えるとご質問のケースでは「内科では算定できるが外科では1月を超えないと算定できない」です。

 

疑義解釈の送付について(その2)
http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/dl/tp0314-1c02.pdf
2〜3ページ

 

疑義解釈の送付について(その5)
http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/dl/tp0314-1c05.pdf
2ページ
(回答者 ぽちさん)

 

特定疾患療養管理料に規定する疾患の中に「肝疾患(経過が慢性的なものに限る)」とありますが、具体的な病名でいうとどのような病名が算定可能なのでしょうか?脂肪肝で受診されていて肝機能障害ももっておられる方の場合算定は可能でしょうか?
経過が慢性なものである脂肪肝は対象ですよ。

 

ICD10のK70〜K77の肝疾患のうち、経過が慢性なものが該当します。

 

http://www.dis.h.u-tokyo.ac.jp/Scripts/search/index_search.asp

 

ここでK7コードをICD10で検索してみてください。

 

ただし、肝機能障害は対象外です。
(回答者 嘴広鸛さん)

 

【使い方】
特定疾患療養管理料

 

 

特定疾患療養管理料

 

特定健診と同日に、定期診察をされて処方と治療の経過等の説明をされましたが、特定健診と同日には再診料は算定出来ないですよね?

そしたら、特定疾患療養指導料の算定も出来ないのでしょうか?

管轄する自治体や社会保険事務所などに問い合わせることをお勧めします。

 

以前いた診療所では、特定健診の診察と定期の診察が同日に行なわれても、
算定可といわれたこともあります。

 

また別の診療所(上記とは隣の区)で問い合わせたときは、
それぞれの診察を明確に分けることができるなら、両方で算定しても
よい、と言われたりもしました。
明確な区別とは?と重ねてたずねると、別々の医師の診察であったり、
また一度診察室を出て、再度診察に入るとか、そんなことを言われました。
そこでこちらから健診の記録とカルテ(電子カルテでした)記録を明確にわけてあればどうでしょうか?
と聞いたところ、それなら別々に算定してよいと言われたこともあります。

 

また「同日はだめです!」ときっぱりと言われたこともあります。

 

昨年はこうだったけど、今年は・・・と変わってしまったこともあります。
担当者のさじ加減なのでしょうかね(汗)
正式な文書・通達をご存知の方がいたら教えて欲しいです。

 

 

また再診料を算定できない場合でも、管理料は算定可でした。
その場合は、「再診料は健診にて算定」などのコメントを入れて請求しました。
(回答者 くりぼうず さん)

 

10/12に初めての来院で検診を受けた方が11/14に再来院し「脂質代謝異常」の診断を受け、30日分の投薬もありました。

その場合11/14は再診で算定し、病名の転記日は11/14でいいのですよね?この日指導管理料は算定できるのでしょうか?

前半部分(再診&病名開始日)はそれでいいのだと思いますが、

再診算定してレセにコメントつけても 他の病名が全くないなら初診月になり指導料は算定できない気がします。
(回答者 にゃんぽんたんさん)

 

特定疾患療養管理料は患者さんの家族等を通じて療養上の管理を行なった場合でも算定可ですよね。

その場合は、外来管理加算なしの特定疾患療養管理料算定となりますよね。
患者さんのご都合で2ヶ月来れない事が続いてその都度家族の方に指導は行なったのですが、管理料は算定してもよいのでしょうか。
また別に、外来管理加算を算定してなくても管理料を算定する場合はありますか。

以前、問い合わせたところ、

患者さんの家族等を通じて療養上の管理を行なった場合「外来管理加算なしの特定疾患療養管理料算定」は可能だ
と言われました。
(回答者 ダンゴ)

 

総合病院にて外来受付をしております。

普段定期的に受診され特定疾患療養管理料147点を算定している患者さんに対し、主治医の急な休診などにより別の医師により診察を受けた場合は算定できないのでしょうか?
ウチのベテランのスタッフに「主治医ではないから算定できないから」と指示されましたが、点数表を改めて確認してもそのような事は記載されていないのでイマイチ納得できないでいます。
他の総合病院ではどのように対処されていますか?

算定要件を適切に満たしているのならば、算定は可能であると考えます。

当院では算定しています。
(回答者 ぽちさん)

 

主治医でなければならないという記載はありません。
主治医以外の医師であっても、対象の疾患に対する指導管理が行われていれば算定可能です。
当院でも算定しています。
(回答者 ケロロ足軽さん)

 

特定疾患の病名で 例えば高血圧。

こちらの疾患にて毎月お薬の処方を行っていたのですが、4ヶ月おいて来院され、高血圧のお薬をまたもらいたいとの事。この場合、期間開いていますが、特定疾患の病名は 中止となりますか? それとも キープすることになりますか?(2017/4/6)

風邪やケガなどは通常は1ヶ月あいていたら初診になりますが、慢性疾患や特定疾患の場合は6ヶ月を目処に…と教えてもらったことがあります。

(都道府県によって異なるようで、◯ヶ月という記載はなく『慢性疾患は初診算定不可』という県もあるそうです)
(回答者 らむさん)

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