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他院を退院してから1ヶ月以内の特定疾患療養管理料

「B000 特定疾患療養管理料」についてです。

 

よくある連絡なんですが納得がいっていないことがあります。
「他院を退院してから1ヶ月以内で当該管理料は算定できないので減点します」
このようなことを言われていませんか?
先日も基金とのやり取りがあったんですけど根拠となる文書を示すことが出来ず減点は見送っていただけました。
連合会は根拠を示せないまま減点してきます。

 

注3 入院中の患者に対して行なった管理又は退院した患者に対して退院の日から起算して1月以内に行なった管理の費用は,第1章第2部第1節に掲げる入院基本料に含まれるものとする。

 

これって自院他院問わないものなんでしょうか?
記載がないためどのようにも解釈出来てしまっています。

 

当方は宮城県なんですが、地域差があるんでしょうか?
それとも全国的に同様なんでしょうか?

不確かな記憶ですが、平成20年か18年頃の診療報酬改定の際に、特掲診療料に関する通則(医学管理等の最初の項)に、

 

「自院、他院を問わず・・・」

 

という一文が追加され、医師会などが猛抗議をしたのではないでしょうか?

 

結局その後の疑義解釈か変更通知で、この「自院、他院を問わず」という一文は削除されたものの、
厚生局のなんとか長の方が
「文章は削除されたが、理念上の変更はない!」
というようなことを後から言っていたのではないでしょうか?

 

なので結局のところ「自院、他院を問わず」が一度掲載されて、削除された以上は、
「自院の退院のみを扱うはず!」という解釈と
「文章は改定されても理念は自院・他院を問わずということだ!」という解釈が
どちらも残ってしまっているのではないでしょうか?

 

 

現状では、自院・他院を分ける規定が明文化されていない以上は、他院の退院による特定疾患管理料の査定がされる可能性はあるかと思います。

 

ちなみに当方(東京)では今のところ、他院での退院を理由にした査定は見受けられません。
しかしまったく0かというと、過去に遡ると若干数、査定が散見されます・・・。
(回答者 くりぼうずさん)

 

私の勤務先(奈良県)では、くりぼうずさんの所同様、他院での退院を理由にした査定は見受けられません。

 

過去を振り返っても、一度も査定をされたことがないと思います。
ただ単にウチがノーマークだっただけなのか?
地域性でOKにしているのか?
謎ですね〜。
(ダンゴ)

 

北海道診療所勤務です。
私のところは入院設備はありませんので、減点されるときは他院を退院後1ヶ月以内にこちらに受診された患者様です。
今までに総合病院・町立病院・眼科等に入院されて減点されています。
患者様の申告がないと把握できないのでなかなかツライです。

 

「他院での退院を理由にした査定は見受けられません」とのことで驚いています!!
(回答者 ku-さん)

 

東京都国民健康保険団体連合会
〒 102-0072 
東京都千代田区飯田橋3-5-1 東京区政会館11階
審査第1部 審査事務共助指導課 指導担当 御中 
03−6238−0277(直通))
TEL 03-6238-0011(大代表) FAX 03-6238-0066 

 

貴社ますますご盛栄のこととお喜び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。
この度、下記文書を郵送致しますので、ご査収くださいますようお願い致します。

 

国保連だより(平成26年9月1日発行)の誤りについて   
※ 「特定疾患療養管理料等の自院・他院を問わず算定できない」という規定はありません。

そう誤解される通知が平成20年改定時に発出されましたが、別紙にも記載した通り、平成20年3月28日の事務連絡で訂正削除されています。
 以上、よろしくお願い致します。

 

皆様に理解できるよう書いてみました。

 

確認してみてください。
他院を退院した患者に対して退院の日から起算して1月以内に行った特定疾患療養管理料の費用は、入院基本料に含まれ算定できないという解釈について

 

東京都国民健康保険団体連合会国保連だより(平成26年9月1日発行)では
http://www.tokyo-kokuhoren.or.jp/about/about_news/pdf/data_about_news_37.pdf

 

<国保連だより(平成26年9月1日発行)より>

 

特定疾患療養管理料等について

 

 特定疾患療養管理料告示注3に規定している、「退院した患者に対して退院の日から起算して1月以内に行った管理の費用は、第1章第2部第1節に掲げる入院基本料に含まれる」とは、自院・他院を問わず算定できないとされていることから、当該管理料等の算定の際は退院の有無を確認の上、請求してください。

 

  また、同一月に算定できない医学管理料等につきましても同様、自院・他院を問わず算定できないとされていることから、確認の上、請求くださるよう重ねてお願いいたします。

 

(【問い合わせ先】審査第1部 審査事務共助指導課 指導担当  03−6238−0277(直通))

 

特定疾患療養管理料に関する通知では

 

『3 入院中の患者に対して行った管理又は退院した患者に対して退院の日から起算して1月以内に行った管理の費用は、第1章第2部第1節に掲げる入院基本料に含まれるものとする。』

 

とありますが 

 

この通知の「管理の費用」は、「特定疾患療養管理料の所定点数」の事である。

 

つまり、入院基本料を算定している医療機関では、退院日から1月以内に行った「特定疾患療養管理料の所定点数」は、入院基本料に含まれ算定できないという事であり、入院基本料を算定していない他院での算定を制限したものではありません。(入院中の患者に対する「医学管理等」の算定制限に関しては、入院料等の通則の通知である「入院中の患者の他医療機関ヘの受診」で規定されています。)

 

また、「第2章 特掲診療料」の通則に関する通知では、「同一月に算定できない医学管理料等」を通知してあるが、平成20年4月改定時(平成2 0 年3 月5 日)に「自院、他院を問わず同一月に算定できない。」と通知されたが、平成20年3月28日の事務連絡「平成20年度診療報酬改定関連通知の一部訂正について」で「自院、他院を問わず」の文言は、削除されています。 にもかかわらず、国保連だより(平成26年9月1日発行)では、「自院・他院を問わず算定できないとされている」としているが、何を根拠にしておられるのか不明です。

 

≪参考通知等≫

 

診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について保医発第0 3 0 5 0 0 1 号
平成2 0 年3 月5 日第2章特掲診療料<通則>
『第2章特掲診療料
<通則>
第1部に規定する特定疾患療養管理料、ウイルス疾患指導料、小児特定疾患カウンセリング料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、慢性疼痛疾患管理料及び小児悪性腫瘍患者指導管理料並びに第2部第2節第1款の各区分に規定する在宅療養指導管理料及び第8部精神科専門療法に掲げる心身医学療法は自院、他院を問わず同一月に算定できない。』

 

⇒ 以下の事務連絡で下記のように訂正される。

 

「平成20年度診療報酬改定関連通知の一部訂正について」(平成20年3月28日の事務連絡)
<通則>
第1部に規定する特定疾患療養管理料、ウイルス疾患指導料、小児特定疾患カウンセリング料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、慢性疼痛疾患管理料、及び小児悪性腫瘍患者指導管理料及び耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料並びに第2部第2節第1款の各区分に規定する在宅療養指導管理料及び第8部精神科専門療法に掲げる心身医学療法は自院、他院を問わず同一月に算定できない。

 

<特定疾患療養管理料に関する通知> (平成20年4月以降⇒平成28年3月まで)
(3) 第1回目の特定疾患療養管理料は、区分番号「A000」初診料(「注2」のただし書に規定する所定点数を算定する場合を含む。特に規定する場合を除き、以下この部において同じ。)を算定した初診の日又は退院の日からそれぞれ起算して1か月を経過した日以降に算定する。ただし、本管理料の性格に鑑み、1か月を経過した日が休日の場合であって、その休日の直前の休日でない日に特定疾患療養管理料の「注1」に掲げる要件を満たす場合には、その日に特定疾患療養管理料を算定できる。

 

<平成28年4月改定以降>(事務連絡で上記の訂正行ったにもかかわらず、「誤った国保連だより」を掲載するため通知に念を入れました。)現在の通知です。

 

<特定疾患療養管理料に関する通知> <平成28年4月改定以降>
(3) 第1回目の特定疾患療養管理料は、A000初診料(「注5」のただし書に規定する所定点数を算定する場合を含む。特に規定する場合を除き、以下この部において同じ。)を算定した初診の日又は当該保険医療機関から退院した日からそれぞれ起算して1か月を経過した日以降に算定する。ただし、本管理料の性格に鑑み、1か月を経過した日が休日の場合であって、その休日の直前の休日でない日に特定疾患療養管理料の「注1」に掲げる要件を満たす場合には、その日に特定疾患療養管理料を算定できる。

(回答者 山さん)

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