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悪性腫瘍特異物質治療管理料について

悪性腫瘍特異物質治療管理料は、悪性腫瘍であると既に確定診断された患者について腫瘍マーカー検査を実施、計画的な治療管理を行った場合に、月一回算定できます。
※癌術後の患者も含む

 

1回目の算定月に初回加算が算定できるが、前月に腫瘍マーカー検査を実施している場合は初回加算が算定出来ません

 

なお悪性腫瘍特異物質治療管理料には、検査に係る費用が含まれているので、採血料も削らなければいけません!
それがたとえ「他の血液検査を同時に行っていても」です!!
よくあるのが、「悪性腫瘍物質治療管理料を算定する検査(腫瘍マーカー検査)と同日に抹消血液一般等の検査を行う場合」です。
腫瘍マーカー検査とは別に、血液検査を同時に行った場合も、採血料は悪性腫瘍物質治療管理料の「検査に係る費用に包括される」とされ、別に算定することはできません。(判断料は算定可能)
同一月でも、悪性腫瘍物質治療管理料を算定する日以外であれば(つまり検査日が別なら)、採血料は算定できます。

 

また、悪性腫瘍特異物質治療管理料には、検査実施費用および生化学U判断料が含まれています。しかし、腫瘍マーカー以外の生化学Uの検査を行った場合は、生化学Uの判断料を算定することができます。

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悪性腫瘍特異物質治療管理料?検査の部で算定?

この腫瘍マーカーは悪性腫瘍特異物質治療管理料で算定するの?
それとも検査の部で算定するの?
医療事務初心者が、必ずぶつかる疑問でしょう。
初心者研修用に作成した「腫瘍マーカー算定の取り扱い」の説明をダウンロードできるので、ぜひお使いください。

 

悪性腫瘍特異物質治療管理料

 

腫瘍マーカー算定の取り扱いをダウンロードする

 

ごくたま〜に「がん確定病名の方で、計画的な治療管理はしていないとのことで腫瘍マーカーで算定できますか?」って質問を受けるのですが、納得の回答をくりぼうずさんが書き込まれてましたので転載させていただきます!
計画的な治療管理をしていないのならば、そもそも検査をする必要はないのでは? 病名がどうのではなく、検査をするべきではないと考えます。 検査はするけど、結果については関知しないというのは保険診療ではありません。

悪性腫瘍特異物質治療管理料の初回加算でよくある質問

初回加算の算定で取るか取れないかで意見が分かれるのが、
「他医ですでに癌が確定している患者さんが、自院で癌確定後初めて腫瘍マーカーを調べた場合」です。

 

このケースの初回加算の算定には意見が分かれ

 

通知に「(4) 「注3」に規定する初回月加算は、適切な治療管理を行うために多項目の腫瘍マーカー検査を行うことが予想される初回月に限って算定する。ただし、悪性腫瘍 特異物質治療管理料を算定する当該初回月の前月において、区分番号「D009」腫瘍マーカーを算定している場合は、当該初回月加算は算定できない。」とあるので、すでに他医療機関で確定診断がなされた症例については初回月加算の対象にはならないというご意見と、

 

他院で既に初回加算を算定していても、他院で手術や治療を行ったがんであっても、悪性腫瘍の傷病名月が当月であり、自院での初回であれば算定可能という意見に分かれます。

 

勤務先では後者で扱い、算定しており、査定を受けたことはありません。
しかし今後、突合点検により査定を受ける可能性も十分考えられますので、各病院で対応を協議してください。

悪性腫瘍特異物質治療管理料でよくある質問

胃癌で胃全摘した人が悪性腫瘍の検査をした場合、それは指導料で算定したらいいのでしょうか、それとも検査として算定したらいいのでしょうか。
いったん癌になってしまったら「術後」であっても腫瘍マーカー検査を実施した場合「悪性腫瘍特異物質治療管理料」で算定するのが基本です。

癌が確定した患者に対して、他の癌を疑った場合でも悪性腫瘍特異物質治療管理料での算定が可能です!(例)乳癌確定患者に膵癌を疑い、CA19-9精密測定を行った場合など

 

しかし例外があります
ア 急性及び慢性膵炎に対しての「エラスターゼ 1」
イ 肝硬変、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、に対してのAFP、AFP精密測定、PIVKAU精密測定(月1回に限る)
ウ 子宮内膜症の検査に対してのCA125精密測定、CA130精密測定、、CA602精密測定(治療前後各1回に限る)
エ 家族性大腸腺腫症に対してのCEA精密測定

 

以上、ア〜エが例外事項(だいぶ略していますので、詳しくは解釈本をご覧下さい・・・)です。

 

(例)   胃癌術後で慢性C型肝炎を併発している場合

 

パターン 1・・・慢性C型肝炎に対してAFP精密測定検査を実施
  ⇒検査の部でAFP精密測定を算定する。(この場合、生Uの判断料も算定できる、静採料も算定できます!)
AFP精密測定 115点
生化学的検査(U)判断料 144点
採血料 11点
合計 270点

 

 

パターン 2・・・胃癌術後に対しCEA精密測定、慢性C型肝炎に対してAFP精密測定検査を実施
 ⇒悪性腫瘍特異物質治療管理料(1項目)をCEA精密測定に対して算定、別に検査の部でAFP精密測定を算定する。(この場合、生Uの判断料も算定できる!静採は算定できません)
悪性腫瘍特異物質治療管理料(1項目)
CEA精密測定 360点
AFP精密測定 115点
生化学的検査(U)判断料 144点
合計 619点
悪性腫瘍特異物質治療管理料(2項目以上 400点)で算定するより、点数が高くなります。

 

パターン 3 ・・・胃癌術後に対しCEA精密測定
 ⇒悪性腫瘍特異物質治療管理料(1項目)をCEA精密測定に対して算定(生Uの判断料、静採ともに算定できない)
悪性腫瘍特異物質治療管理料(1項目)
CEA精密測定 360点
合計 360点

 

胃がん術後の患者様に悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定してCEAの検査を実施しました。この時同時に前立腺がんの疑い病名がついてPSAも行ないました。
PSAは例外に当てはならないので、腫瘍マーカーでの算定となります。

 

悪性腫瘍特異物質治療管理料

 

 

癌切除後、転移の疑いもなくなり通院治療も中止された患者さんが、数年後に「癌の再発」で来院された場合の扱いは?
癌切除後、「治癒」と認められ通院治療を中止し、数年後の診察で「初診料」が算定できる場合は、「悪性腫瘍特異物質治療管理料」の初回加算も算定できるそうです。

 

悪性腫瘍特異物質治療管理料の初回月加算は当該初回月の前月に腫瘍マーカーをしている場合は算定できませんが、この『前月』とは先月のことをいいますか?それとも以前の月をさしますか?
「当該加算を算定する月の一つ前の月」と理解しておりました。

もし、Aの解釈であるならばいったいどこまで遡るのでしょう?
そもそも、この加算は「診断月については多項目の腫瘍マーカーを複数回必要とすることが考えられる」為にあるので、診断に必要とした複数回の腫瘍マーカーが月をまたがってしまうことが考えられることから、このような「注」が記されているのだと思います。
(回答者 ぽちさん)

 

保険診療便らんに「悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定する前月にD009に揚げる腫瘍マーカーを算定している場合は当該初回月加算は算定できない。」とあります。ということは、一月あいた場合は、初回加算算定可能ということなのですか?
はい。その通りです。

前月にさえ腫瘍マーカー検査を算定していなければ、初回月加算は算定できます。

 

9月に腫瘍マーカー検査を実施していて、10月には腫瘍マーカー検査を実施せず、11月に悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定する場合は初回月加算が算定可能ということになります。

 

入院した日が初診で、その後腫瘍摘出の手術をし、数日後腫瘍マーカーの検査をしているのですが、病理結果や腫瘍マーカーの結果を合わせて悪性と決まったようなんですが、こういう場合は悪性腫瘍治療管理料の算定は可能でしょうか?
ガンが確定する前までに行った検査を腫瘍マーカー(生U)で算定し、確定後に行った検査は悪性腫瘍治療管理料でとなっています。

質問の場合は生Uでもいいと思います。しかしその後、患者さんに対してガンに対しての治療が行われていることから悪性腫瘍治療管理料での算定が妥当と思われます。
当月初診の場合のみ、こういうことが起こりえます。
判断基準は先に書いたとおりになりますので(確定後の検査か確定するための検査か)覚えておいて損はないと思います。
(回答者 ヒロさん)

 

「肝細胞癌疑い」でAFPを実施。翌日他院でCT検査を実施し、その結果、「肝細胞癌」と診断。この場合、悪性腫瘍特異物質治療管理料(初回月加算)の算定はできますでしょか?
残念ながら今回のケースでは、悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定は難しいと思います。

 

あくまで「悪性腫瘍であるとすでに確定診断がされた患者について」となっていますので、疑いの時点で検査を実施されたのであれば、それは検査の部での算定となります。
(回答者 ダンゴ)

 

悪性腫瘍特異物質治療管理料の初回加算は1回目の算定月で前月に腫瘍マーカーを行っていなければ算定可能ですが、私は年が変わったらまた初回加算が算定できると思っていてのですが、この考え方は間違っていますか?

例えば、
9月腫瘍マーカー  10月検査なし  11月悪性腫瘍特異物質治療管理料の初回加算   12月検査なし   翌1月悪性腫瘍特異物質治療管理料の初回加算
これは可能ですか?

初回加算は、最初の月はいろいろ検査が多くなるだろうということを加味して加算が設けられています。

よって、ガンが確定してしまえば、その後のマーカー検査は決まったものしか行われず、加算の対象にはなりません。(「年が変わったら算定できる」ってものではありません)
当月ガンが確定した場合は、確定するまでに行われたマーカーは生Uで、確定後に行われた場合は悪性腫瘍特異物質治療管理料でとなります。まぁ普通は確定前に行われるので、生Uでの算定になるでしょう。もちろん生Uの方が点数も高いし。
悪性腫瘍特異物質治療管理料はガン確定後にマーカー検査が行われ、それにより治療管理がされた場合に算定可能となりますので、確定後であっても管理がされていなければ、いくら検査を行っても算定は出来ないというのが、悪性腫瘍特異物質治療管理料ですので注意しましょう。
(回答者 ヒロピーさん)

 

「悪性腫瘍特異物質治療管理料」は、『悪性腫瘍であるとすでに確定診断された患者に対して、検査データ(腫瘍マーカー検査)に基づいた計画的な治療管理を行った場合に算定する』とあります。

治療管理を行った場合とは・・・
例えば、近医より紹介の「乳がん」の患者が手術目的で本日当院に入院、抹消血液一般検査をはじめ、腫瘍マーカー検査(測定方法が精密なもの2項目)等を行い ました。と同時に入院診療計画書の説明・交付をして本日より入院となるわけですが、診療録には、「腫瘍マーカーの結果による今後の治療計画を立てる」というような記載がありません。この場合、入院診療計画書=今後の治療計画で、悪性腫瘍特異物質治療管理料で算定するのか、出来ないのか。もし悪性腫瘍特異物 質治療管理料であるならば、初回月加算も算定できますか?

はじめに、悪性腫瘍特異物質治療管理料と入院診療計画書は別に考えて問題ありません。

悪性腫瘍特異物質治療管理料は『悪性腫瘍であるとすでに確定診断された患者に対して、検査データ(腫瘍マーカー検査)に基づいた計画的な治療管理を行った場合に算定する』ものなので、要件を満たせば入院だろうが外来だろうが関係なく算定可能です。
入院診療計画書は疾患に関係なく入院時に作成するものです。
それぞれには関連性はなく、別々に考えて下さい。
ご質問のケースでは悪性腫瘍特異物質治療管理料が算定できると思われます。

 

また、初回加算についてですが、紹介時に確定診断がついているならば前医で腫瘍マーカー検査は行っていませんか?
もし行っていれば(診療情報提供書に腫瘍マーカーの値が書いてあれば)初回加算は算定出来ないと考えます。
前医に確認しないと判断できない場合もあると思いますけど。
当院の場合は確定診断が付いていて治療依頼の紹介であれば初回加算は算定しません。
診断及びその後の治療ということであれば初回加算を算定することもありますが。
(回答者 ぽちさん)

 

「悪性腫瘍特異物質治療管理料は、悪性腫瘍であると既に確定診断された患者について腫瘍マーカー検査を実施、計画的な治療管理を行った場合に、月一回算定する。」

他院で癌確定・治療中の患者さんに腫瘍マーカーを行いました。当院は経過を診るだけなので管理料は算定せず請求したところ、「癌確定患者に腫瘍マーカーをした場合は管理料を算定することになっています」と返戻されてきました。(治療もしないのに検査をするのもどうかと思いますが・・)

癌病名が確定している場合は管理料での算定になります。

 

基本的に癌が確定している患者の腫瘍マーカーは治療管理を行っている医療機関しか必要としないという前提があるのではないでしょうか?
診療報酬には様々な「前提」があるようですので。

 

つまりは「治療に活かす腫瘍マーカー以外は不必要」なんでしょうね。
だから確定している患者へは管理料で算定しなさいということなんでしょうね。
(回答者 ぽちさん)

 

当院、特別養護老人ホームの配置医師をしております。

入所者さんが、急性症状にて外来受診をされた際、腫瘍マーカー検査をしました。
癌確定患者さんの為、悪性腫瘍特異物質管理料を算定したいのですが、配置医師でも悪性腫瘍特異物質管理料を算定できるのでしょうか?

配置医師が算定できない診療報酬になってないので、算定できますよ〜。

(回答者 @なさかさん)

 

癌確定患者について、当月、腫瘍マーカー検査のみ実施し、翌月診察を行いました。

その場合、当月診療実日数0日ですから、悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定は出来ないと思いますが、その場合請求はどのようにしたら良いのでしょうか?
当月会計無し(請求なし)で翌月に悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定するのでしょうか?
当月、悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定し診療実日数0日の為、返戻になりました。

これはひとつの事例としてお聞き下さい。

 

検査のみ実施 → 翌月に診察

 

この場合の悪性腫瘍や特定薬剤(血中薬剤)の治療管理料の算定について、
以前国保連や基金に相談したことがあります。

 

そのときの回答は非常に曖昧なものでした。

 

「検査結果に基づいて計画的な治療管理を行う」とある以上、検査翌月に診察をしてから算定すべきなのか?
それとも、
検査実施月に「前月診察時のオーダーにより検査のみ実施。来月以降に診察予定。」といったコメントを入れて、
検査実施月は実日数0日で管理料のみ請求するのでしょうか?

 

問い合わせた結果は、要約すると、「どちらでもかまいません」でした・・・。
曰く、計画的な治療管理を引き続き行ってゆくのであれば、どちらでもかまわないと・・・。

 

 

これでは審査機関や担当者、その時々の解釈によって差が出るでしょうね。
とりあえずは提出先審査機関に相談してみるしかないのかな・・・、と。
何の答えにもなっていませんね(汗)

 

ちなみに当院では同様の事例は数は少ないですが、今のところ、コメントを入れて検査実施月に管理料を請求しています。
検査実施日より後の日に算定するのはなかなかに困難で、算定を抜け落ちなくはとてもとてもやりきれそうにないので(汗)

 

それに伴う査定や返戻はこれまでのところはないです・・・。
(回答者 くりぼうずさん)

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