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労災・事故インデックス

医療事務を始めたばかりの頃って、いろいろ迷っちゃいますよね・・・。
チョットだけ医療事務講座でお勉強しましょ♪

労災・事故記事一覧

労災診療費算定基準をご覧ください。健保点数表(医科に限る。)の初診料の注2前段にかかわらず、健康保険等他保険及び自費(医療保険給付対象外)(以下「他保険等」という。)により傷病の診療を継続している期間中に、当該診療を継続している医療機関において、業務上の事由又は通勤による負傷又は疾病により初診を行った場合、または健康診断に引き続いて、当該健康診断を受けた医療機関において、業務上の事由又は通勤による...

今日初診でかかられた患者様が、受付では何も言わなかったのですが診察室の中で「労災になるかも…」という様な事をドクターに言ったそうです。とりあえず、もし労災なら健康保険は使えないと説明して自費でいただきました。明日以降通われるとの事ですが、5号用紙を持ってこられるまでは自費で頂いておいて良いのでしょうか? 大阪府医師会発行の冊子に以下の文章があります。「業務上外」の判定は医師が行うものではなく、保険...

今年の5月に当院にて診察を受けた患者様なのですが、当時仕事中のけが(定かではありませんが喧嘩によるもの)とは分からず、こちらの確認不足でもあり健康保険にてレセプト請求してしまいました。そして、今月に入り患者様の家族が5号用紙を持って来院されました。家族が労働基準監督署に相談して用紙を一式 もらったようです。監督署側も仕事中のけがなので用紙を病院に提出していいと言われたようです。(当院の他に2、3ヶ...

労災では手指に対して、「皮膚切開術」「創傷処理」「デブリードマン」「筋骨格系・四肢・体幹」の手術を行った場合、所定点数に1回に限り190点を加算することができます。 時間外等加算、四肢加算は、できません。 右手、左手にそれぞれ手術した場合でも、算定は1回限りです。健保には無い点数(加算)なので、忘れないように注意しましょう!

電子化加算の施設基準を満たしているとして社会保険事務局に届出をおこなっている医療機関においては、労災での請求時にも「電子化加算」の算定が認められています。記載する場所は、初診料の「時間外・休日・深夜」加算を記載する場所で、摘要欄にも「11番コードで電子化加算   3点×1回」と記載しましょう。

事故の患者様が乳幼児だった場合、初診料などの乳幼児加算は算定出来るものなのでしょうか? 算定出来ますよ。初・再診料は金額が決まっていますので、加算の場合は加算点数のみを算定することになります。もちろん時間外や深夜・休日加算も可能です。(回答者 冷え症さん)【初診料の乳幼児加算の記載方法】6歳未満の乳幼児に対し初診を行った場合は、乳幼児の文字を○で囲み、当該加算点数を記載する。【再診料の乳幼児加算の...

私の勤めている医院では、整形外科を標榜しているのでよく事故の患者さんがリハビリにこられます。しかし、事故・労災の消炎鎮痛処置及び介達牽引と外来管理加算との兼ね合いが、ややこしい!!そんな我が医院の後輩達のために作成した「説明表」を、ここに載せておきます。ぜひ、ご活用ください。PDFファイル版はこちら⇒rousai-rihabiri.pdf(事故の患者さんの理学療法は、当医院ではめったにしないので、...

「労災」と「自賠責(事故)」のレセプト作成で異なる点ってありますか?と、質問を受けたことがあります。「労災」と「自賠責(事故)」のレセプト作成で異なる点 労災の場合「療養の給付請求書取扱料(2,000円)」が請求できるが、自賠責の場合はできない。(当たり前ですが・・・).自賠責の場合「再診時療養指導管理料を、再診料を算定する都度請求しても査定は受けにくいが、労災の場合は週2回にとどめるように指導さ...

「被害者請求と加害者請求の違いについて」の質問が掲示板にありました。冷え症さんが分かりやすい回答を書き込んでくださったので転載します。被害者請求被害者が加害者に代わって保険会社に請求をする方法です。このため、損害額が決定していなくても仮渡し、前払いなどの形で請求が可能です。また、医療機関に対して治療費のみの請求権を委任することもできます。(多くの医療機関がこの方法を取られているのではないかと思いま...

信号待ちで停車中に後方から追突された方なのですが、加害者は飲酒運転の為、保険会社に連絡をしていないあげく、被害者の治療費の支払いも拒否している模様。とりあえず話がつくまでは被害者の方に全額負担していただいてます。警察への届けはされているとのことですが、今後どのように対応したらよろしいでしょうか? 警察に届け出があれば事故証明もでますので健康保険の第三者の行為による傷害届を行う事により 保険証を使用...

海外旅行に行った際、ボートから落ちあたまを打ったと言う方がいらっしゃいました。特に外傷もなくなんともないけど念のため見てほしいと言っていました。ちなみに外傷がない為、旅行の傷害保険はおりないそうです。こんな時、普通に健保で受けていいのでしょうか?第三者行為の届け出は必要ありませんか!?第三者は車・バイクの事故のみ必要なのでしょうか? このようなケースの場合は、保険診療で問題ありません。第三...

労災の初診における救急医療管理加算についてですが、怪我をされて初めは大きな病院にかかり、その後近いほうが良いとのことで、転院されてこられた患者様です。当院での初診時に救急医療管理加算は算算定できるのでしょうか? 以前あったケースですが、仕事中に指を切ってしまい、職場近くの病院に受診して縫合を行い、その後は通院の便もあって家から近い当院で処置をすることになった患者さんがいました。当然労災の適応となり...

自賠責のレセプトを出そうとしてるんですが、再診時療養指導管理料をとった場合、何かレセプトに書かなきゃいけないんでしょうか?そもそも再診時療養指導管理料は、どういった時にとりますか?再診時療養指導管理料は、外来患者に対して再診時に療養上の指導(食事、日常生活動作、機能回復訓練、メンタルヘルスに関する指導)を行った場合に、指導の都度算定できる点数です。療養上の指導の要点を診療録(カルテ)に記載する必要...

創傷処置、熱傷処置、皮膚科軟膏処置や湿布処置など、健康保険では処置面積を合算して算定することになっていますが、労災では四肢加算の倍率が異なる部位に処置を行う場合、それぞれの倍率ごとに処置面積を合算し算定することができます。また、四肢加算の倍率がことなる部位でも、処置する範囲が連続している場合(またがっている)、処置面積を合算して、一番高い倍率で算定することができます。(例 1)左手部(100平方セ...

通勤時の事故で、患者様が届け出をすれば健康保険を使用できますか?それと、労災では治療に付随する自費分はどの程度まで認められるのですか?警察提出用の診断書やタオルなどのリース代は患者様の自己負担になりますか?さすがにTV貸出料は労基に請求出来ないですよね? 一般的な交通事故でしたら保険者に「第三者による行為届」(保険者によって名称、書式は違ってきます)を提出することによって健康保険を使える場合があり...

針刺し事故後の労災なんですが、うちの病院は労災指定病院ではなく以前は検査や診察料を全額労働基準監督署に請求しており、今まで何も言われたことがありませんでした。しかしつい最近になって「肝炎に感染していない患者の針刺しは今後請求できなくなります。」と言われました。そのことを上司に報告すると「今まで検査をしたことがない外来の患者や入院時に検査はしたけど何年も入院しててその間検査をしてない患者はどうなるの...

《様式 第5号》仕事中に受傷し、労災指定病院で治療を受ける際、労災指定病院に提出する書類。労災である事を証明するものです。この用紙を初回レセプトに添付する。(取扱料2000円が算定できる)《様式 第6号》労災治療中、転院する場合転院先の医院に提出する書類。この用紙を初回レセプトに添付する。(取扱料は算定できません)《様式 第7号》仕事中に受傷し、非指定医療機関で受診する場合、いったん患者自身が治療...

1. 療養費払いであるので、窓口で患者さんから治療費の全額を支払ってもらいます。2. .患者は労働基準監督署から交付された   様式第7号(1)・・・業務災害の場合   様式第16号の5(1)・・・通勤災害の場合を病院窓口に持参し、医師に必要事項の記入を受けた上、労働基準監督署に提出し償還を受けます。(この場合の書類作成料は無償作成とされていますので、タダでやってあげてください。レセプト作成の...

この場合の方法は、2通りあります。医療機関から、医療保険のレセプト返戻依頼を出して、労災に請求しなおす。請求方法は指定医・非指定医の各々の様式を使用する。(非指定医の場合は、健保で請求していた分も含めた治療費の全額を患者から徴収することをお忘れなく!) 保険者が患者に返納通知により払い戻しを請求。患者が領収証を添えて、様式第7号で医療機関の証明を受けて、労働基準監督署に払い戻しの請求をする。 ※...

非指定医療機関の場合、治療費は患者さんの一時立替払いになります。労災診療費は医療保険と異なり、1点単価が12円又は11円50銭(非課税病院)となります。初診料・加算等などについて「労災に準じて」の算定になります。患者さんは労働基準監督署から交付された   様式第7号(1)・・・業務災害の場合   様式第16号の5(1)・・・通勤災害の場合を病院窓口に持参し、医師に必要事項の記入を受けた上、労働基準...

むち打ち症、頚椎捻挫などに用いられる頚椎固定用シーネです。よく「ポリネック○○」と言われるみたいですね・・・   ↓こんなの   

労災で足首の捻挫をされた患者様がいらっしゃいました。しっかりと固定できて、簡単に装着ができるエバーステップというサポーターを支給しました。問題は、その費用。患者様に一旦サポーター代を立て替えてもらって、監督署に請求してもらうか(療養費払い)、レセプトで請求していいものか・・・?すごく悩んだので、RICさん(労災保険情報センター)に質問しました。すると、「伸縮性包帯と同様にレセプトで請求してもいいで...

健康保険での治療の場合、胸部固定帯と非観血的整復術の併算定は認められていませんが、労災でも同様に算定できませんか?健康保険では、「(2) 胸部固定帯は、腰部固定帯により算定することができる。ただし、肋骨骨折に対し非観血的整復術を行った後に使用した場合は、手術の所定点数に含まれており別途算定できない。」という規定があり、また胸部固定帯は特定保険医療材料にも該当しないので、手術等の所定点数に含まれ別途...

業務中の怪我ということで、会社側も労災での治療を承諾、5号様式提出までの間、一定額の預かり金をしました。後日、患者さんから「やっぱり労災は使わないから健康保険で受診してと会社の人に言われた。」と言われました。労災隠し・・というよりも、患者さんも会社の方も労災システムが良くわかっていない印象を受けたので、健保は業務中の怪我には使えない旨を説明し、再度、会社の方とお話していただくようお話しました。労災...

労災で入院中の方の持参薬についての薬剤管理指導料(労災には関係ない慢性疾患の薬について)は労災に請求可能でしょうか。健康保険の請求になるのでしょうか。 労災へ請求できるのは、労災で認められている疾患に係わるもの、のみなので、関係ない薬剤についての指導料も当然保険請求となるはずです。1つでも労災にかかわる薬剤が含まれていれば、労災へ請求できるのですけどね・・・。(回答者 bbさん) 健康保険ですと、...

こちらのページが役立つかも⇒公務災害FAQ(医療機関向け)

後遺障害診断書は、後遺障害の内容が記載されたもので、後遺障害等級認定に必要なものです。この等級に基づき、損害賠償額が算定されますので、後遺障害診断書の記載内容は非常に重要な意味をもっています。後遺障害の内容については、自覚症状を裏付ける他覚症状および検査結果の記載が重要です。つまり、検査結果の記載がなければ、後遺障害等級は認定されないことになります。また、検査結果の記載があっても、定められた検査・...

強制保険とは強制保険は自賠責保険で、支払い限度額は120万円が最高額です。任意保険とは任意保険は強制保険に上乗せする形でかける保険で、強制保険は対人ですが、任意保険は対人対物に対する保険で、120万円を超える部分のみを支払い、対物は強制保険にその機能が無いので契約の上限までの全てを支払うそうです。任意一括について任意一括というのは、加害車両に自賠責保険と対人賠償保険(任意保険)に加入されている場合...

自賠責の一括を受けて保険会社から書類が送られてくる場合、以前は診断書・明細書・返信用封筒・情報提供に関する患者さまの同意書がセットで送られてきていました。しかし最近は同意書が送られてきません。同意書を取るのに手間取っている場合は文書にその旨が記載されていたりするのですが、何の連絡もなく月末の請求時になっても送られてこないことが多いです。その場合は保険会社に連絡をして送ってもらうのですが、担当者も意...

先月末、バイクとの接触事故で被害者の方が受診されました。加害者の方は一緒に来ておらず、電話にて連絡先と保険を使わず自費にて支払う旨を確認しました。その後、被害者の方は通院治療されましたが加害者側が来院しないため連絡したところ「保険を使うから自分は払わない」とのことでした。「保険による一括支払いになるならば、まず保険会社に当院に連絡するように伝えてほしい」とお願いしその時は電話を切りました。翌日、加...

当院に交通事故後のPTSDで来院された方がいたため、私の浅い知識でその当日は全額自費で診察代と、警察提出用の診断書料を請求しました。その後本日保険会社から連絡があり、診療報酬明細書と診断書を送付してくださいと連絡がありました。『患者さんの支払った金額と、当院が保険会社に請求する金額を記載して送付してください』と言われたのですが、患者さんは診察代と警察に提出する診断書代を支払われているので、診断書代...

保険証で受診された患者様がレセプト提出後「事故だったので自賠責保険での治療に変更したい」と申し出があった場合はどのような対応をしたら良いのでしょう?保険証で受診し、レセプト提出後に自賠責となった場合についてですが、二度しか経験がありません。二度とも同じ処理内容でしたが保険者によっても変わってくるかもしれませんので参考までに。まず、患者様が直接保険者に自賠責になった旨の連絡をしてもらいます。保険者...

事故でかかっている患者様で、保険会社より打ち切りを言われ今後の治療に関しては健保で・・という方についての質問です。@健保切り替えの際は、第3者行為の申請が必要でしょうか?保険会社の方からそう言われたそうです。普通に健保でいい場合と第3が必要になるケースがあるのでしょうか?A保険会社から後遺傷害診断書の依頼がありました。しかし、医師は患者さんも納得していないことから書かないと言っていますがいいのでし...

最近、損保会社が賠償を受けられる立場にある患者さんに、健康保険の使用を勧めるケースが増えてきているのですが、健康保険を使用するにあたって、誰にどのようなメリットがあるのですか? 結論から言えば、健保使用は損害保険会社が一番うれしいと思います。なぜなら、(大阪府の場合)自賠責は「料金表示=料金×1.5」「点数表示=点数×12円×1.2」ですが、健保を使用すると1点=1円で計算されますので、同じ診療内...

保険会社から、一部負担金のみを自賠で請求するように依頼があり入金もありました。数か月後に広域連合から連絡があり、すべて自賠責保険に請求してほしいとの事でした。保険会社はそのような対応はできないとの事です。このような場合の調整はどのように行えばいいのでしょうか。いくつか考えられることはあるのですが、詳しく説明するのはとても繁雑になるので、「交通事故」「医療費」「健康保険」といった語句で検索をかけると...

こんなのを作ったので良かったら使ってください⇒交通事故での窓口対応例(院内用マニュアル)自損事故の場合は、全額自己負担ですか? 相手がいない自損事故の場合、請求相手がいないので健康保険を使って治療することになります。ただし健康保険によっては事前に届ける必要のある場合があるので、患者さんに健保へ連絡してもらいましょう。 ひき逃げで相手が見つからない場合は? ひき逃げの場合、請求相手が分からないので、...

停車中の車に車で追突した(過失割合100対0)場合、加害者の人の治療費は、健康保険を使うことになるのでよいのでしょうか?過失割合100の加害者自身の怪我なので、第三者行為にはならないと思うのですが、こういう場合でも、健康保険を使用する場合、「第三者行為届」を届出するのでしょうか?よくわからなくて困っていたところ、先生からは「第三者行為届」を出すとの説明がありましたが・・・7割は結局、誰に請求が行く...

交通事故に遭い、大きい病院に(二次救急病院ではありません)通われていた患者さんが、この度、当個人病院にいらっしゃいました。特に先方からの紹介状等はなく保険会社からの連絡もなかったため患者さんからお話を聞いたところ「待ち時間が長いため通うのが大変。向こうの病院の先生には1ヶ月に1度診察に来てくれたらいいと言われたリハビリ程度ならどこでも良いとも言われている」とのことですが、同じ整形外科で複数の病院を...

県外でバイクで1人事故して、救命に運ばれ治療し帰省した方が、帰省先の皮膚科への紹介状を持って来院。診察したものの、当診療所では、とても、治療でき る怪我ではなかったので、外科のある病院に紹介しましたが、夕方の来院だったので、その日は治療しました。相手も無い事故との話ですが、健康保険証が使え るのでしょうか?他に何か自賠責保険とか使えるのでしょうか? 自損事故の場合は「本人の過失により本人が受傷」と...

当院は内科で、交通事故で来院される方は数年に1件くらいです。今までの方は任意保険に加入されていて自己担当の保険会社の方がおられ、窓口支払いはなく、労災保険に準拠した金額で保険会社に一括請求する形でやってきました。今回加害者が自賠責保険しかはいっておらず、毎回窓口で診療費を払う形になりました。事故で窓口支払いが生じるのは初めてで、昔は健保×20だったという話もでたりして、いくら貰えばいいかわからなく...

昨年の3月1日だけ通院された患者さんがおられ、健康保険での治療でした。もちろん健康保険と患者自己負担で精算は終了しています。本日 保険会社からその患者さんの、診断書と診療報酬明細書作成の依頼が書面でありました。旧基準の用紙で、1点10円計算で明細書を作成し、社会保険への請求額・患者負担割合+負担額・小計を記入しましたが、診断書料と明細書料の請求額も一緒に記入し、診断書+明細書の金額のみ請求金額に記...

事故の後遺症診断書を発行したときに、損保からX−PやMRIを貸し出してほしいと連絡がくると思います。当院ではフィルムを出していない為、画像データをCD−Rに焼いて買取という形を取っているんですが、同じようにしている病院は損保からいくらいただいているのでしょうか?当医院で患者さんから依頼があったらCD代(実費100円)だけ頂いてます。 当医院では、個人情報開示料(CD−R作成料)として5250円頂い...

先日交通事故の患者様の件で、保険会社よりレントゲンフィルムの貸出のご依頼を受けました。当院はまだCD−Rではなく、レントゲンフィルムを現像し貸出を行っています。レントゲンフィルムの貸出するのに貸出料金は各病院、医院で設定し請求できるのでしょうか?また請求できるのであれば相場はどのくらいでしょうか? 勤務先では無料でしていますね〜。有料でされているところってありますか??あるなら勤務先でも検討します...

担当者から診断書の付添看護を要した期間を記載して下さいという依頼がありました。医師が必要と認めていないのに、依頼されたからといって書いてもよいものなんでしょうか?患者様から担当者に付添自認書のようなのもが送られてきたそうです。(12歳以上の方です) 自賠責請求で検索していると、下記のような文章がありました。2、【付添い看護証明(近親者の場合)】医師の指示に従い(診断書にその旨記載が必要)近親者が看...

交通事故で頚椎捻挫の診断を受けた患者さんが、治療中に別の事故で同じく頚椎捻挫の診断をうけました。その際に、異時共同不法行為が発生し、後の事故の保 険会社さんが治療費の支払を引き継ぐ形となりましたが、どこで区切るのが正しいのか悩んでいます。詳細は以下の通りです。4/9:診察(前事故) 帰りに別の事故に遭う4/10(9:00):診察(前事故)同日4/10(11:00):診察(後事故)4/9来院後に、事...

交通事故の第三者行為の届けは、社保の場合は社会保険事務所に届出をしますが、届出は患者さん本人が電話で行なってもよろしいのでしょうか?他にも保険者が共済や組合の場合はどうなりますか? 届出には、各保険者書式の「第三者行為による傷病届」と警察発行の事故証明書、および示談が成立していれば示談書なども必要ですので勤務先では患者様ご本人に届出をお願いしています。取り急ぎ、電話で保険者に届け出ておき、できるだ...

交通事故の警察に提出する診断書は必ず初診を行った医療機関での発行が義務付けられているのか?A医師法第19条第2項の「診察若しくは検案をし、又は出 産に立ち会つた医師は、診断書若しくは検案書又は出生証明書若しくは死産証書の交付の求があつた場合には、正当の事由がなければ、これを拒んではならな い。」とありますが、『正当な事由』とはどのような場合のことをいうのでしょうか?この質問をさせてもらった、理由と...

交通事故の患者さんが来院されました。加害者が自転車だったそうですが、加害者が加入されている個人賠償責任保険を使っての治療になります。この時、請求方法は自賠責の時のように新基準や旧基準での算定になりますか?それとも100%での算定になりますか?個人賠償責任保険への請求は初めてのためヨロシクお願いします。まだ保険会社とのコンタクトはとれていません。 加害者がいるということは、健康保険を第3者行為で届出...

整形外科のクリニックです。喧嘩で殴られ受傷した患者さまの扱い・支払いなどはどのようにしていらっしゃいますか? 当院では、自費で頂いています。後は、当事者同士の話し合いでお任せしています。(回答者 仕事大変さん)ケンカの場合保険証を使ってお会計ができませんので当院では一度自費でお会計をいただいたあと、患者様に第三者行為の手続きをしていただきます。市役所は区役所で手続きをして「保険証を使ってお会計して...

生活保護者の交通事故の医療費は?被害者の場合、加害者の場合、それぞれ教えてください。相手の保険会社からは医療券での治療をして下さいと言われ、診断書と明細書を本人に渡してくださいとも言われました。本人はバイクです。え…そんなケースがあるんですか…初めて聞きました。当院でも何人か生保受給の方が交通事故で通われましたが、皆さん通常の交通事故の一括と同じく全額保険会社負担でしたが。もちろん診断書と明細書も...

いつもかかっている患者さん(高血圧)なのですが、先日交通事故にあい、リハビリ・投薬も当院で行うことになりました。保険と自賠責の患者さんで、同日に何がとれて、同日に何がとれないのかが分かりません。@同日に保険と自賠責で処方料は取れますか??A同日に特定疾患療養管理料等と再診時療養指導管理料は取れますか?まず・・・結論から言うと医療と自賠責それぞれで処方料は算定できないかと思います。当院では、基本院外...

かかりつけの患者さんが交通事故で受診されました。当月のレセプトには第三者行為によるものと一般疾病によるものが混在しています。特記事項に10・第三を入力し、コメントで事故該当分の点数と事故外該当分の点数を入れればいいですか?もし他にアンダーバーなどが必要ならどちらの診療分に引きますか? 当院の場合では、入外ともに点数の記載(事故分・私病分)に加えて、システム上アンダーバーが記載できないため、診療行為...