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在宅療養指導管理料の基本的な算定方法

当院は療養病棟入院基本料を算定している病院です。

診療報酬点数表の中に「入院中の患者に対して退院時に在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合は退院の日1回に限り算定できる」とありますが、
レセプト的には入院レセプトの中に入れ込まないといけないのでしょうか?それとも、外来レセプトとして別に請求するものなのでしょうか?

退院時の在宅管理料は入院レセプトに載せることになります。

(回答者 ぽちさん)

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在宅療養指導管理を2種類以上行った場合

在宅療養指導管理料の通則に以下の記載があります。

 

同一の患者に対して区分番号C101から区分番号C113までに掲げる在宅療養指導管理のうち2以上の指導管理を行っている場合は,主たる指導管理の所定点数のみにより算定する。

 

したがって、C101(在宅自己注射指導管理料)からC113(寝たきり老人訪問指導管理料)のうち複数の在宅療養指導管理を行っても、算定は1つしかできません。(点数の高い方の在宅療養指導管理料を算定します)
※平成22年4月の改正で「在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院から患者の紹介を受けた保険医療機関が在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院が行う在宅療養指導管理と異なる在宅療養指導管理を行った場合には、紹介が行われた月に限り、それぞれの保険医療機関において各区分に掲げる在宅療養指導管理料を算定できる」に変更になりましたのでご注意ください。
在宅療養指導管理料の各加算点数や使用薬剤については、それぞれ算定できますのでご注意ください。

 

(例)在宅人工呼吸指導管理料(2,800点)と在宅成分栄養経管栄養法指導管理料(2,500点)+在宅成分栄養経管栄養法用栄養管セット(2,000点)+注入ポンプ加算(1,250点)を実施した場合

 

在宅人工呼吸指導管理料(2,800点)と在宅成分栄養経管栄養法指導管理料(2,500点)はどちらか一方しか算定できません。したがって、点数の高い「在宅人工呼吸指導管理料(2,800点)」を算定し、在宅成分栄養経管栄養法指導管理料(2,500点)の点数は算定しません。在宅成分栄養経管栄養法指導管理料の加算点数である「在宅成分栄養経管栄養法用栄養管セット」と「注入ポンプ加算」の算定はできますので

在宅人工呼吸指導管理料 2,800点
在宅成分栄養経管栄養法用栄養管セット 2,000点
注入ポンプ加算

での算定ができます

 

在宅の患者様で血糖を毎日測定して頂いています。

その際自己測定器加算(月20回以上)は算定していたのですが在宅自己注射指導管理料は算定していなく(恥ずかしながらこの算定項目があったことすら知らなかったのですが)、たまたまこの指導料の存在を知りました。
今まで特に返戻もなかったのですが、自己測定器加算のみの算定でもレセプトとしては間違っていないのでしょうか?
在宅自己注射指導管理料(もちろん指導したとして)と血糖自己測定器加算は対になっているものなのでしょうか?
在宅の患者様は「在宅寝たきり患者処置指導管理料」を算定している方ですが併算定は可能ですか?

> 自己測定器加算のみの算定でもレセプトとしては間違っていないのでしょうか?

> 在宅自己注射指導管理料(もちろん指導したとして)と血糖自己測定器加算は対になっているものなのでしょうか?

 

在宅療養指導管理材料加算(今回の場合は血糖自己測定器加算)は文字通り在宅療養指導管理料に加算する項目です。
よって加算単独での算定は認められていません。

 

> 在宅の患者様は「在宅寝たきり患者処置指導管理料」を算定している方ですが併算定は可能ですか?

 

二つ以上の在宅療養指導管理を行っている場合(今回だと在宅寝たきり患者処置指導管理と在宅自己注射指導管理)は主たるもの(通常点数が最も高いもの)を在宅療養指導管理料として算定し、対象となる在宅療養指導管理材料加算はそれぞれ加算することができます。
今回のケースだと「在宅寝たきり患者処置指導管理料」だけを算定し、血糖自己測定器加算を算定することになります。

 

例として・・・
在宅で気管切開をしてしていて人工鼻を使っている患者さんがインスリンを自己注射していて血糖の自己測定も行っている。(在宅療養指導管理料や在宅療養指導管理材料加算の算定要件は全て満たしているものとします)
考えられる項目としては

 

C112 在宅気管切開患者指導管理料  
C169 気管切開患者用人工鼻加算
C101 在宅自己注射指導管理料
C150 血糖自己測定器加算

 

の4つの項目です。
C112(900点)とC101(840点)はどちらか1つしか算定できないので、C112を算定します。
そして加算であるC169とC150はそれぞれ算定できるので

 

C112 在宅気管切開患者指導管理料
C169 気管切開患者用人工鼻加算
C150 血糖自己測定器加算

 

の3つの項目を算定することになります。
(回答者 ぽちさん)

2つの医療機関で同じ在宅療養指導を行った場合

「月の途中で患者さんが紹介され、紹介元医療機関でも同じ在宅療養指導を算定している」というケースは、よくあることだと思います。
両方の医療機関で所定点数を算定することができれば問題ないのですが、在宅療養指導管理の留意事項に
「2以上の医療機関が同一の患者について同一の在宅療養指導管理料を算定すべき指導管理を行っている場合には、主たる指導管理を行っている医療機関において当該在宅療養指導管理料を算定する」
とあります。
どちらが主たるか・・・ということは、紹介元医療機関と合議の上、どちらかが所定点数を算定し、算定できない医療機関はかかった費用を請求するとう形になります。

 

紹介元医療機関で所定点数を算定する場合、使用薬剤料(注射薬剤等)のみの算定となりますので、コメントで「●●(所定点数を算定する医療機関名)にて在宅自己注射管理指導料を算定」等を入れれば大丈夫でしょう。

 

 

紹介元が入院医療機関だったら・・・

入院していた医療機関で退院時に在宅療養指導管理料を算定していた場合、退院後は異なる医療機関で管理をするなら両方の医療機関で在宅療養指導管理料を算定することが可能です。この場合は、レセプトの摘要欄に算定した理由を記載します。
(例:かかりつけ医のため転医。入院医療機関と患者の自宅が離れているため等)

 

(例)
A病院(入院医療機関)
退院時に在宅自己注射管理指導料を算定
B診療所(退院後のかかりつけ医)
患者に在宅自己注射管理指導を行った場合、在宅自己注射管理指導料を算定
(コメントが必要)

在宅療養指導管理料に使用する衛生材料を支給した場合

在宅療養指導管理料を実施する場合、患者にアルコール等の消毒薬、衛生材料(脱脂綿,ガーゼ,絆創膏等),酸素,注射器,注射針,翼状針,カテーテル,蓄尿バック,膀胱洗浄用注射器,クレンメ等を支給する必要性がでてきます。

 

これを実費で患者さんに請求してもいいのでしょうか??
在宅療養指導管理料の通則に、以下のような記載があります。

 

保険医療機関が在宅療養指導管理料を算定する場合には,当該指導管理に要するアルコール等の消毒薬,衛生材料(脱脂綿,ガーゼ,絆創膏等),酸素,注射器,注射針,翼状針,カテーテル,膀胱洗浄用注射器,クレンメ等は,当該保険医療機関が提供する。なお,当該医療材料の費用は,特に規定する場合を除き所定点数に含まれ,別に算定できない。

したがって、特に加算点数として点数が規定されている場合を除き、別に点数を算定することもできませんし、実費徴収もできません。

 

人工肛門の袋は、どのように請求できますか?
「ストーマ」に関しての費用ですが、患者さんから「実費徴収」が認められています。(健康保険はききません)

人工肛門や人工膀胱の排泄孔(ストーマ)用装具は、おむつ同様「障害・介護用品」に区分されています。

 

自費請求できるものと、できないものの区別はどこでするの?
「治療に用いるもの」は、自費請求できない

「治療のためではないもの」は、自費請求できる
で区別しましょう!

在宅で使用させる薬剤について

訪問診療を行っていて、気管切開をし、気管カニューレの交換、吸引カテーテルの支給をしている患者様に対し、キシロカインゼリーを院外処方せんにて出すことは可能でしょうか?
キシロカインゼリーは麻酔剤ですので「処方」は避けたほうが無難ではないでしょうか?以前、調剤薬局の薬剤師より「麻酔薬ですので処方にはむきません」と言われたことがあります。

当院の場合、どうしてもチューブで置いてくる必要があれば「在宅薬剤」として支給しております。もちろん薬剤料は在宅の項目で算定します。
他にも膀胱洗浄に使う生理食塩水なども在宅薬剤として支給しています。
(回答者 ぽちさん)

月の途中から在宅療養指導管理料を算定する場合

月の途中から在宅療養指導管理料を算定する場合、その月の指導管理を行う以前に実施した「在宅療養指導管理料に含まれる処置や注射」は算定できない扱いになっています。

 

今までずっと特定疾患療養管理料を算定していた患者さんに、月途中から「在宅酸素療法指導管理料」を算定することになった場合、月初めに算定した「特定疾患療養指導料」の会計、算定はどうすれば良いのでしょうか?

@患者さんに会計を返金する。
A当月は特定疾患療養指導料を算定し、次月に在宅酸素を算定する。

当院の場合は、遡って削除、在宅療養指導管理料を算定し、

その±で会計をおこなっています。
(回答者 ヘムロンさん)

家族が行う場合の算定

在宅で寝たきりの患者さんに経管栄養でエレンタールを投与している時、患者本人でなく家族がその作業を行う場合は「在宅成分栄養経管栄養法指導管理料」は算定できないのでしょうか?

「在宅寝たきり患者処置指導管理料」で算定しなければいけないのでしょうか?

在宅療養は「患者自らが実施する」のが原則とされていますが、寝たきりなどのやむを得ない場合は、家族などが患者に代わって行うことが認められています。

 

ですから、エレンタールを投与しているので在宅成分栄養経管栄養法指導管理料の算定が可能です。

入院中の患者が介護老人保健施設に入所する場合

病院に入院中の患者が介護老人保健施設に入所する場合は退院時に在宅自己注射指導管理料は算定可能でしょうか?

近畿厚生局に問い合わせたところ算定不可との回答がありましたが、医学通信社の本などには算定可能とあります。

介護老人保健施設に入所予定者については、「事務連絡」が出ています。

 

疑義解釈資料の送付について(その6)(事務連絡 平成20年12月26日) では

 

(問6) 介護老人保健施設への入所が決まっている患者の退院時に酸素療法の指導を行った場合、C103在宅酸素療法指導管理料は算定できるか。

 

(答) 算定できない。介護老人保健施設の入所者に対してはそもそもC103在宅酸素療法指導管理料を算定できないため、退院時にC103在宅酸素療法指導管理料を算定すべき指導を行っても算定できない。
なお、在宅酸素療法指導管理料を含め、第2節第1款に掲げる在宅療養指導管理料が算定できない施設への入所が決まっている患者については、退院時に在宅療養指導管理料は算定できない。
(回答者 山さん)

在宅療養指導管理材料加算

よく医療事務掲示板に質問を受けるのが
「材料が余っているから今月は患者さんに渡しませんでした。この場合、在宅療養指導管理材料加算は算定できませんか?」という内容です。

 

在宅療養指導管理材料加算は、処方した月にしか算定できないものと、材料を医療機関が給付や貸与をし、使用させている場合、新たに材料を給付しない月でも算定できるものがあります。

 

 

処方した月にしか算定できない在宅療養指導管理材料加算

注入器加算、注入器用注射針加算

使用させている場合、新たに材料を給付しない月でも算定できる在宅療養指導管理材料加算

血糖自己測定器加算、間歇注入シリンジポンプ加算、紫外線殺菌器加算、自動腹膜灌流装置加算、透析液供給装置加算、酸素ボンベ加算、酸素濃縮装置加算、液化酸素装置加算、在宅中心静脈栄養法輸液セット加算、注入ポンプ加算、在宅成分栄養経管栄養法栄養管セット加算、間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル加算、人工呼吸器加算、経鼻的持続陽圧呼吸療法用治療器加算、携帯型ディスポーザブル注入ポンプ加算、疼痛管理等送信器加算、携帯型精密輸液ポンプ加算、気管切開患者用人工鼻加算

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