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療養病棟と検査の判断料について

療養病棟がある病院です。

月の上旬は外来、中旬は入院、下旬は外来の場合
月の上旬に外来で採血をして判断料を算定したところ、支払い基金から入院をされているので「判断料を算定不可」と言われてしまいました。
やはり、療養病棟に月の中旬に入院した場合でも、つき上旬の外来での判断料の算定は不可能でしょうか?

10年以上前には、判断料を包括する療養病棟等の入院料を算定した場合は、算定した日時に関係なく当該月には判断料は算定できないというのが一般的でした。
しかし下記の事務連絡が発出し判断料を先に算定した場合は、同一月の後日、判断料を包括する診療料を算定しても算定できるということが、明らかになりました。

 

入院の前に判断料を算定しているということが分からないレセプトでしょうか?
外来と入院レセなので、保険者の再審査でしょうか?(であれば、誤った再審査請求です。)

 

 

疑義解釈資料の送付について
事務連絡(平成1 2 年1 0 月6 日 厚生省保険局医療課 )

 

検体検査判断料
「D026 検体検査判断料」又は「D105病理学的検査判断料」(以下「判断料」という。)を包括していない入院料に係る病棟に入院中の患者について、当該判断料を 算定した場合については、当該患者が当該判断料を算定した日の属する月と同月中に当該判断料が包括されている入院料に係る病棟に転棟した場合であっても、 当該判断料を請求することができる。

 

小児科外来診療料と判断料について

 

小児科外来診療料を算定した患者が当該小児科外来診療料を算定した日の属する月と同月中に当該保険医療機関に入院し、判断料を包括していない入院料を算定する場合においては、当該入院中に実施された検体検査に関する判断料を算定することはできない。
(回答者 山さん)

 

当院は、一般病棟・療養病棟・介護病棟があります。

その介護病棟へ入院中の方が、急性増悪により一般病棟へ転棟されるケースもよくあります。その場合(介護から一般へ転棟)の判断料についての算定は不可との考えでよろしいでしょうか?
又、医療保険と介護保険の給付調整(青本P1664 第2 3)に記載されている内容に関してですが、
例 介護病棟に入院中の患者様が転棟され、30日以上一般病棟での治療が続いた場合
上記の場合は、30日を越えた時点より包括点数を算定する(介護病棟+一般病棟での入院期間が90日を超えており、特定患者外である場合)と解釈するのでしょうか。

一般・療養・介護の病棟を持ち合わせているケアミックス病院は算定方法が複雑ですよね!!

 

今回の質問は『医療保険と介護保険の給付調整』に該当する項だと思われます。

 

「入院期間の考え方」の項に、介護保険適用病床(介護病棟)から急性増悪時の一般病棟への転棟は、ご存知の通り30日までは新規入院患者と同様に取り扱うとあります。

 

ここで言う新規入院患者とは、リセット入院と同じで、30日までの加算がとれる入院です。よって判断料も問題なく算定していいと考えられます。

 

ただし、31日目以降は一般病棟での入院していた期間を通算した場合の入院基本料となるため、31日目以降、一般病棟での入院期間が通算90日を超えているようであれば基本的に一般の包括対象となります(90日除外に該当なければ)。
(回答者 HIMさん)

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