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包括病棟の病名

私の病院では、回復リハ、特殊疾患病棟、療養病棟とあり、すべて包括病棟です。

包括なので、レセプト上には医療行為の詳細は載らないのですが、こ の場合でもカルテ上の病名は投薬、レントゲン、検査、注射等医療行為ごとに付けていったほうがいいのでしょうか?それとも、主病名のみもしくは医療区分や 算定できる項目だけの病名記載だけでよいのでしょうか?

 

また、もし病名を記載していくとしたら、病名記載欄に必ず記載してもらわなくてはいけないのか、それともDr.診療記録の途中途中で書いてもらうだけでもいいのか…。

 

今までは、Dr.のカルテ記載の中から医事課職員が病名拾ってレセプト付けていました。しかし、今回病名を見直していこうという話が出たので、どこまでDr.に記載してもらえばよいのか教えていただけたらと思い質問させていただきました。

この考え方が正しいのか?という法的な根拠はありませんが、わたしはこう考えます。

 

まずカルテに病名記載することについて、

 

>「マルメなのに病名いるの?」

 

という考え方は間違いだと思います。カルテは確かにレセプト作成の基になるものです。
カルテに記載されていない内容を請求することはできません。
しかし逆にいうと、カルテはレセプト作成のために、患者に対する診療行為を記録するものではなく、
あくまで患者の治療(診療)のために必要なことを記録するものだということです。

 

マルメの病棟だから病名を記録する必要がないという考え方は本末転倒に思えます。
何年か経過したあと、その患者への治療がたとえ請求上は包括項目であったとしても、
カルテを確認してもその治療をなぜ行なったのかわからない、当時の主治医もすでに不在です…、
なんてことになっては病院としてどうでしょうか?

 

たとうば抗生剤を投与しているがこれは、肺炎なのか尿路感染なのか、その他なんらかの炎症への投与なのか、
わかりませんなんて状態ではカルテとして不充分であると思います。
(たとえ話であって実際は前後の検査データや抗生剤の種類等で病体は把握できるかとは思いますが…)

 

ただそうはいってもすべての疑い病名なんかまでを記載しているかというと、当院でもあまり自信はありません。
実際にレセプトに必要ない場合は医事課でも追求はしきれていないので…。

 

ただまったく対応していないと、退院時処方などが出る場合、退院時にいきなり病名が増えたりするのは
レセプトとしてもやはり不自然なのではないかと思います。

 

こんなところで回答になっているでしょうか?
(回答者 くりぼうずさん)

 

くりぼうずさんのおっしゃる通りだと思います。法律的には

 

【医師法】 [診療録の記載及び保存]
第24条 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。
2 前項の診療録であって、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、5年間これを保存しなければならない。

 

【医師法施行規則】 [診療録の記載事項]
第23条 診療録の記載事項は、左の通りである。
一 診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢
二 病名及び主要症状
三 治療方法(処方及び処置)
四 診療の年月日

 

保険医療機関及び保険医療養担当規則(以下「療養担当規則」という。) では、
【療養担当規則】 [診療録の記載及び整備、診療録の記載]
第8条 保険医療機関は、第22条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。
第22条 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。

 

と規定しており、医師法施行規則で定める記載事項に加え、健康保険法による保険診療として必要な事項を記載するよう定めている。診療録等は医師等のメモではなく、公的な記録であって、診療経過と医学的判断の根拠となるものであり、自らの診療内容の点検、チーム医療の推進や情報開示、診療報酬請求の根拠などあらゆる事項の基本となるものである。

 

ということなので、マルメや疑い病名だからなどどいうことは一切通用しないので、情報開示や医療裁判、保険医療機関の個別指導時に記載がなければどういうことになるかは・・・ご想像の通りでしょう。
改正時のこちらの地方の集団指導では診療録不備や病名についてけっこう話がありましたよ。

 

医師に記載をお願いをする時は法律の根拠を示したり、各厚生局が出している「個別指導において保険医療機関(医科)に改善を求めた主な指摘事項」などを根拠に説得するとよいとおもいます。
(回答者 やくざいし免許もちさん)

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