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外来管理加算について

外来管理加算より低い点数の処置を行った場合

処置の点数によっては、処置を算定するよりも外来管理加算を算定するほうが高い場合も多々あります。(創傷処置、眼処置、耳処置、消炎鎮痛等処置など)
だったら「外来管理加算より低い点数の処置を算定せずに外来管理加算を算定した方が得だ!」
いえいえ、外来管理加算の算定要件は、「処置等を算定しない場合」ではなく、「これら(処置等)を行わない場合」に加算できる点数です。
実際に処置を行った場合は、これらの手技料を算定する必要があります。

 

平成20年度の改定で「診察及び説明等に要する時間」の目安が設けられました。

1.問診し、患者の訴えを総括する

「今日伺ったお話しでは、『前回処方した薬を飲んで、熱は下がったけれど、咳が続き、痰の切れが悪い。』ということですね。」

2.身体診察によって得られた所見及びその所見に基づく医学的判断等の説明

「診察した結果、頸のリンパ節やのどの腫れは良くなっていますし、胸の音も問題ありません。前回に比べて、ずいぶん良くなっていますね。」

3. これまでの治療経過を踏まえた、療養上の注意等の説明・指導

「先日の発熱と咳や痰は、ウイルスによる風邪の症状だと考えられますが、○○さんはタバコを吸っているために、のどの粘膜が過敏で、ちょっとした刺激で咳が出やすく、痰がなかなか切れなくなっているようです。」

「症状が落ち着くまで、しばらくの間はタバコを控えて、部屋を十分に加湿し、外出する時にはマスクをした方が良いですよ。」


4 .患者の潜在的な疑問や不安等を汲み取る取組

「他に分からないことや、気になること、ご心配なことはありませんか。」

5.1〜4については、患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載する。
※「5分間ルール」は、平成22年4月に削除されました。
ただし、「多忙等を理由に上記に該当する診療行為を行わず、簡単な症状の確認を行ったのみで継続処方を行った場合にあっては、再診料は算定できるが、外来管理加算は算定できません。

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簡単な処置を行った場合の外来管理加算の算定

「保険診療の手引き」では、「告示に定められていない簡単な吸入、浣腸等の処置、あるいは病院においては算定できないとされている湿布処置、肛門処置、皮膚科軟膏処置・1を行った場合は、外来管理加算が算定できる」とあります。
この場合、使用した薬剤は処置料の薬剤料として請求することができます。

病院で算定できない処置を行った場合の外来管理加算の取り扱い

外来管理加算は処置等を実施した場合は算定できませんが、もともと病院で「算定できない処置」は「点数表に載っていない処置」と同様の取り扱いとなるそうです。
つまり病院で算定できない処置を行った場合は、外来管理加算の算定が可能です。また、使用薬剤も処置薬剤として請求できるそうです。

点滴や注射でのみだったら?

点滴や注射でのみでの診察で外来管理算定できますか? (2016/12/13)
点滴、注射のみで来院され、先生と対面診察をしてなければ算定はできません。

再診料と実施された注射のみ算定するのが妥当です。
(回答者 はるさん)

狭い範囲の湿布処置が平成20年4月から処置点数の算定できなくなったのですが、「条件を満たしていれば外来管理加算を算定できると」書いてありました。 当院では今まで算定していなかったので 本当に算定していいのか不安です。外来管理加算を算定していいのでしょうか?

処置点数が外来管理加算に含まれると考える方が判りやすいと考えます。
外来管理加算が算定できます。
逆に、初診のときは、咽頭塗布処置等を、当院では別途算定しています。
(回答者 ハナさん)

 

今回の改定(平成22年4月)、外来管理加算のところで、「多忙等を理由に、診療行為を行わず、簡単な症状の確認等を行ったのみで継続処方を行った場合に あっては、再診料は算定できるが、外来管理加算は算定出来ない」とありますが、これは、医師に会わなくても、たとえば事務員が簡単な症状 の確認を行えば薬を処方でき、堂々と再診料も取れるということでしょうか??

皆さんの医療機関では、薬のみ患者さんの対応をどうしていま すか?

再診料は、今までも医師に会わなければ算定は出来ないものです。
今回の改正では、薬の処方をメイン とした「お薬外来」をなくす為の要件を加えたものです。
医師の代わりに事務員が症状確認を行って投薬することは、無診療投薬にあたると思いますが 如何でしょうか。
当院では、薬のみの場合でも診察室に入って頂いております。
(回答者 花筏さん)

 

私たちのところでも患者さんの家族とかが薬だけを取りに来ることがありますが、そのような場合でも順番を待っていただいて、診察室で医師に面会してもらっ てます。事務職員には、処方の資格はありません。
(回答者 てぃむさん)

 

診療報酬改定の勉強会に参加したものです。
再診料はあくまでも医師が診察を行った場合に算定するものです。事務員が処方をして算定だなんてありえ ません。 あくまでもその説明文は外来管理加算についての注意事項文なので、再診料の算定は再診料算定のルールがあります。
(回答者 mさん)

 

ある患者様が同日再診をしました。1度目では外来管理加算を算定していますが、2回目で処置をしました。

この場合、2回の再診で加算がとれないの は分かりまますが、1度目の外来管理加算はそのままでいいのでしょうか?

同日再診でも外来管理加算は算定できます。

 

再診1回
同日再診1回
外来管理加算2回
診療実日数1日

 

の 状態で、査定されたことはありません。
(回答者 カタカナのタマさん)

 

再診の方ですが他の病院で脳波の検査をされたらしく、脳波の検査結果を持参されたので、先生が読影をされました。

他に脳のMRIも持参されていたのですが、こちらは初診で無いので算定できませんよね。
そこで、先の脳波の読影については、診断料を算定しますが、外来管理加算の規定を見てみますと、脳波検査は算定不可と記載されているように思うのですが、どうでしょうか?
外来管理加算は、算定できますか?できませんか?

勤務先では読影料算定時に外来管理加算も算定していますが査定されたことはありません。
調べてみましたが、そこに言及している文書はみつけることができませんでした。
(回答者 tetoさん)

 

当院はまだ電子カルテではなく、原始的に紙カルテです。

当院に来る患者さんは、長年通い続けている、いわゆるおなじみの患者さんなのですが、毎回しっかりと話をして診察するも訴えがある場合や、変わったことなどは診察前の看護師に話をし、
その内容を、看護師がまず、カルテへ記載する。
先生は、看護師の記載した訴えをみて、診察を進める・・・といった流れになっており、何か問題があれば、診療内容を先生自ら記載するも結果特に治療を必要としなければ、先生はカルテには何も記載しない事が多々あります。
この場合、やはり先生の字で、記載がなければ、外来管理加算は算定できないのでしょうか。
また、同じくしっかり診察した結果、doing well 変わりなし といったコメントでも、算定はできませんか?

やはり、外来管理加算は計画的な医学管理等の診療を行った場合に算定できると解釈します。
またカルテに先生の診療記載がないのは、問題だと思います。カルテを見た時に先生の記載ないという事は診察していないとも見て取れます。たとえ口で診察していますと言っても、記載の証拠がない事は問題です。
無診察で投薬、検査等の請求をするともし指導が入った時には自主返還ととても大変な事になりますので、先生方には診療記載の徹底することをおすすめ致します。(当医院も指導が入られ、自主返還となった経験があります。)
たとえdoing well 変わりなし でも先生の記載は必要です。
当医院も30年通い続けている患者さんが多数おられますが、しっかりと診療記載をしています。
(回答者 田中さん)

 

無床診療所で事務をしています。

障害児リハビリテ−ションを1単位未満の時間(20分未満)実施した場合、
リハ料は算定できませんが、外来管理加算は算定できるでしょうか。
(2016/12/25)

リハビリを行う前には必ず医師による診察を行っているものと存じますが(リハ後の診察はアウトです)、その際医師が外来管理加算を算定すべき条件である行為を行い、かつ診療録に記載していれば算定可能と思います。

診療所ではどうかわかりませんが、病院では厚生局による個別指導が結構行われ(ぶっちゃけ厚生局による診療所の個別指導は、余程あくどいことをしていると疑われる・タレこみがある診療所以外は実際ほぼありません)カルテの中を丹念にチェックされます。
リハビリ前診察は、ほんと形だけ(医師が患者に一瞬がごとく会うだけ)のところが結構多いと思われますが、それで外来管理加算を算定するのはヤバいと思います。『医師は丁寧な問診と詳細な身体診察〜』を行い、かつ、きちんとカルテに記載されているかを、最近の厚生局はチェックしているみたいで、実際返還を求められた医療機関もあるようですよ〜。
処置やらリハやらをしていない日は自動的に外来管理加算を算定なんてのは、これまでと違って難しくなる時代になってきてますよ。厚生局もバカではありません。限りある医療費財源、昔は昔、今は今〜〜〜

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