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健康保険と労災保険の診察を同時に行った場合

健康保険と労災保険での受診を同時に行う、
健康保険と自賠責保険(事故での治療)での受診を同時に行う

 

こういったケースが、実務ではよくあります。

 

基本は
保険併用による同時診察の場合、「診察料や処方料、調剤料など、いずれにも重複するものについては、主たる保険のみの算定」となります。

 

例えば、労災保険と健康保険での治療を同時に行った場合(再診時)
(誤)

労災保険
再診料 算定
投薬における薬剤料 算定
投薬における処方料 算定
投薬における調剤料 算定
健康保険
再診料 算定
投薬における薬剤料 算定
投薬における処方料 算定
投薬における調剤料 算定

 

(正)

 

労災保険
再診料 算定
 

 

投薬における薬剤料 算定
投薬における処方料 算定
投薬における調剤料 算定
健康保険
再診料 不算
(「診察料は労災保険にて請求」等のコメントを記載)
投薬における薬剤料 算定
投薬における処方料 不算
投薬における調剤料 不算
(「処方料、調剤料は労災保険にて請求」等のコメントを記載)

 

問題なのが「院外処方せん」だった場合

 

労災保険
再診料 算定
(院外)処方せん料 算定
健康保険
再診料 不算
(「診察料は労災保険にて請求」等のコメントを記載)
(院外)処方せん料 不算

 

あれれ?
これだと、健康保険のレセプトを作成したら「0点」になってしまいます。
じゃあ「レセプトは必要ない」ってことですよね?
でも処方せんを発行しているので、調剤薬局さんからは「調剤レセプト」を健康保険に請求するはず・・・基金等でのレセプトの付き合せで「不備」とされるのでは??

 

こんな時は、院外処方せんに「労災保険で処方せん料を算定」等のコメントを備考欄に記載しましょう。基金等から調剤薬局に問い合わせがあった場合、そのコメントがあれば問題ないそうです。

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掲示板にあった質問

同日に労災で整形外科を受診した方が、定期受診で内科を受診しました。かの受診者様は慢性疾患を持っている刀のですが、特にお薬の処方がなく診察のみだった場合、再診料を労災で算定、健康保険では再診料を算定しませんが、特定疾患療養管理料も算定することは出来ないのでしょうか?

また、算定できない場合、レセプトの提出は必要ないですよね・・・

特定疾患療養管理料の算定要件を満たしていれば算定は可能であると考えます。
再診料については「他保険にて請求済」などのコメントを入れておけば問題無いと思います。
(回答者 ぽちさん)

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