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病名の開始日

今まで何のためらいもなく、

    初診を算定する日=病名の開始日
と思ってカルテに記載し、請求をしてきました。
 今回、8ヶ月ぶりに診察に来られた方がいらっしゃいました。
初診になっていますが、診療内容を見ても、出されたお薬を見ても、8ヶ月前とさほど変わらず、お薬の種類が少し減っていた程度でした。
 カルテの病名欄も以前のままになっております。
そこで、先生の手の空いたときに、病名を書き直してほしいと、看護師さんにお願いしましたところ、看護師さんいわく、治癒したわけではないし、既往歴としてこのままで良いでしょう。と言われました。
 今回出されたお薬や診療内容に関係のない病名もありますし、しばらく来られてなかったので、いったんすべてを中止として、今回の診療に関した病名を新たに掲載し、診療開始日として初診を算定するものだと、今まで思っていました。
 8ヶ月前の病名とその診療開始日をそのままにして、今回初診を算定するというのが正しいのでしょうか?
看護師さんの言葉に、迷いを感じ、引き下がってしまいました。
どのようにするのが正しいのか教えてください。

カルテ上の開始日とレセプト上の開始日で迷っていると思われます。
看護師さんが言われているのは間違っていませんね。その通りでいいと思います。レセプト上の開始日は当然初診料を算定できる要件ですので、開始日は当月ということになりますね。カルテとレセの開始日がおかしいということになりますが、どちらも事実ですよね?カルテ上の開始日をレセに記載すれば当然再診料の算定となりますので、こういう矛盾?が発生します。もちろんカルテ上の開始日を一度中止扱いにするのも間違いではないと思います。やっぱ本来は中止にするべきなのかなぁ・・・?監査などが入った場合レセとカルテの開始日が異なるのはおかしい話ですよね?でも、この患者さんは継続しているわけだし・・・

 

(回答者 ヒロピーさん)

 

私たちのところでは、カルテの病名欄は、あくまでも請求事務が混乱しないことに重きを置いて、Drが記入するようにしています。以前の病名あるいは診療の事実があっても、原則的には3ヶ月以上経ったものは、初診で始めます(例外的に慢性疾患で薬を3ヶ月分処方した場合は継続です)。そして、以前の病名は中止にしています。但し、カルテのわかりやすいところに、過去の病名とかデータを簡単に記入しています。
(回答者 てぃむさん)

 

この患者さんが任意で診療を中止にされていたなら、まぁさんが言われているように前回の病名は中止にして初診算定で良いのではありませんか?
看護師さんが言うように治癒はしていないなら中止はできます。

 

前回の傷病名を中止にし、今回同じ傷病名で初診算定し傷病名の開始日としても既往歴(既往歴というより病歴を言っておられるのだと思います)は十分判断できますし、カルテは看護記録ではありません。

 

レセプトとカルテに違いがあると言うのは妙な話です。
(回答者 醍醐さん)

 

私のクリニックも患者様都合で来院されなくなった時は3ヶ月を目安に中止にし初診で算定します。
(回答者 むーむんさん)

 

骨折で入院されてきた場合、初診日で傷病の発症となりますが

手術日に骨折の術後という病名になり
骨折は転帰を中止でとるという解釈でいいでしょうか
また、術後に抜釘のため来られた時の入院病名は特に必要ないのでしょうか?

もう少しラフに考えましょう。(あんたがラフすぎる?)
「骨折」病名も「術後」もそのまま入れておいても問題はないと思います。抜釘時の病名は術後で十分でしょう。
(回答者 ヒロピーさん)

 

診察日から転帰日についての記載方法をおしえてください。

10月5日 感冒で薬を5日分投与。のまま、来院なく、11月2日に、感冒のため、来院。
  この場合、(1)10月5日に初診を算定。
  また、(2)11月2日に、新たに初診を算定。
10月のレセ上、10月5日の感冒は、治癒となりますが、治癒日の記載は必要ですか?

ご質問のようなケースの場合、当院では(1)10月5日は載せません。
(2)だけ記載して初診料を算定しています。
(回答者 ぽちさん)

 

病名の入力なのですが、初診で来た患者さんの病名をドクターがその時につけることのができないのでそのまま保留にしておきました。

何日か経ってから他で処方されている薬をやめて様子を見たようです。
その後、再診で来て問診等した結果病名がつけられました。この場合でも初診日に診療開始日を変更したほうが良いですか? その日に病名がつけられないということもあるのでしょうか?

>その日に病名がつけられないということもあるのでしょうか?

 

医師の言い分としてはそういうこともあるでしょうが、
保険診療としては認められません。

 

初診時に病名が確定できず、その後の問診や検査等で病名確定となった
場合でも、初診時には少なくとも疑い病名は必要です。

 

>その後、再診で来て問診等した結果病名がつけられました。この場合でも初診日に診療開始日を変更したほうが良いですか?

 

正確には
 初診時→疑い病名
 再診日で病名確定→疑い病名を中止にして、確定病名をつける
となります。

 

ただ「初診日に診療開始日を変更」としてもカルテなどで辻褄を
あわせることは可能ではありますが・・・。

 

電算請求を行なっている場合、請求データには算定日情報が含まれる
仕様になっているはずですので、初診時の病名なしのままレセプトを
送るとおそらく返戻、悪ければ1回分の診察料が査定される可能性もあると思います。
(回答者 くりぼうずさん)

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