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初診料について

電話で初診料は算定できるの?

再診料については電話再診が認められていますが、初診料については、「原則として直接の対面による診察を行う場合に限り算定ができる」とされてます。電話で医療についての相談を受けても、初診時はサービス(もしくは自費扱い)となってしまいます。

患者本人が来院しない場合は?

患者さん本人は来院せず、家族が「うちの子供がこんな症状で・・・」など相談を受けることってありますよね。初診料の算定については「必ず患者本人を直接診察」しなければならない決まりがあります。したがって家族のみが来院して場合、初診料の算定はできません。サービス(もしくは自費扱い)となってしまいます。


1月に1回以上の初診料の算定は?

1つの傷病が治癒した後なら、同じ月であっても次の傷病の受診日に、初診料を算定することができます。
初診料を算定する場合は、それ以前の全ての病名の転帰が「治癒」又は「中止」になっていることが必要です。
つまり1ヶ月のレセプトに初診料が2回以上の請求をすることもありえます。勤務先では、最高3回初診を付けたことがあります。2回以上の初診料を請求するレセプトには、治癒日の記載が必要になります。


結果的に「異常がない」場合の診察料

患者さんが不調を訴えて治療や検査のために受診しても、結果的に異常が認められないこともあります。このばあいでも、初診料などの算定は認められます。傷病名は「〜の疑い」などを記載し、転帰は「中止」となります。


健康診断で疾患が発見された場合

  • 症状が特になく健康診断を目的に受診した結果、疾患が発見された場合で、健康診断を行った保険医療機関が治療を開始した場合は、初診料の算定はできません。ただし初診料を除く治療の費用は医療保険給付の対象となります。
  • ただし、健康診断で疾患が発見されても、健康診断を行った医療機関以外であれば、初診料の算定ができます。

患者さんが途中で治療を中断した場合

患者さんが任意に治療を中止して、一ヶ月以上経過してから、再び治療にこられることもありますよね。この場合診療が同一病名又は同一症状によるものでも「初診」扱いできます。(慢性疾病以外)


労災保険、自費等で治療中に保険診療を受ける場合

労災保険、健康診断、自費診療により治療を受けている場合、当該保険医療機関において医療保険給付対象となる診療を受けた場合においても、初診料は算定できないそうです。レセプトには「初診料は他保険(自賠責保険など)にて算定済み」などのコメントを記載しておきましょう。


勤務医だった医師が開業した場合

病院に勤務していた医師が独立開業し、病院で診察していた患者さんを引き続き診療する場合、同一医師の診療ではありますが、初診料を新たな保険医療機関でも算定することができます。


診療所で医師が代わった場合

診療所でたまに見かける「医師の世代交代」。異なる医師ではありますが、同一医療機関でカルテも継続となります。二代目の医師が引き続き診察する場合は、「再診料」の扱いとなります。

 

先月末から同じ病気で通院していました。

その後症状が改善した為、今月初旬でその病気については治癒したこととなりました。
その後 下旬に違う症状で受診した場合は初診料は算定できるのでしょうか?

わかりやすく仮の日付と傷病名を付けてお話しします。

 

4/27 めまい(初診)
 ・
 ・
5/10 再診(治癒)※

 

5/22 下腿骨骨折(初診)

 

上記のような流れなら5/22に初診料を算定できます。
このようなケースの場合、注意が必要なのが※の治癒の転帰日です。
上記であれば5/21までに治癒が確定していなくてはなりません。
もし、治癒が確定していないまま5/22に骨折で受診し、その際に「めまい」の治癒が確定したならば初診料の算定はできません。

 

因みに、以前審査機関よりこの件で
「あくまで治癒であり、中止の際は初診料の算定はできません」
との話をいただきました。
確かに点数表には「治癒」しか書いてないんですよね。。。
(回答者 ぽちさん)

 

初診算定日の病名が疑い病名で検査を行い異常なしということで翌日中止にした場合、一週間後に感冒で来院した場合は再診でしょうか?

初診算定出来るのでしょうか?

初診でいいですね。
「中止」の転記をした段階で、その医療行為は終了しているわけでかつ、その後その患者さんが来院するかどうかわからないわけで、1ヵ月後来院すれば初診で、1週間後では再診ということはないですから。
また、同じ疾患で来院されても、一度中止又は治癒されれば新たに初診は算定可能です。
(回答者 ヒロピーさん)

 

当医院は、院長1人の小さな診療所です。内科を標榜しておりましたが、このたび精神科も標榜することになり、精神科の先生が来て下さる事になりました。院長先生と曜日を分けて診療していただくのですが、いつも内科に掛かっている患者様が精神科の診療日に相談に来られた場合、初診で計算するのでしょうか?

精神科を受診した日に内科を受診していれば複初、内科の受診がなければ再診となります。
(回答者 ヒロピーさん)

 

健康診断で疾患が見つかった場合は、初診ですか?再診ですか?

健診診断を実施して見つかり、健康診断を実施した医療機関が引き続き疾患の治療を行う場合、初診料は算定できません。

 

  • 健康診断をした時に疾患が発見された→診察料は健康診断代に含まれるので、初診料も再診料も算定せずに、治療の費用(投薬料や精密検査代等)のみを健康保険で請求し、「初診料は健康診断にて算定済み」等のコメントを付ける。
  • 健康診断を実施した後日に検査結果が出た→再診の要件を満たしていれば、再診料を算定し、初診料は健康診断にて算定済み」等のコメントを付け、再診料を算定する。(初診料は算定できない)

 

通院中の患者さんが、現在かかっている病気とは別に、職場の健診で病気が見つかり他医撮影のX−Pフィルムを持参し精査を希望したら初診料は算定すべきなのでしょうか?健診を受けた以外の医療機関では初診料を算定とありますが・・・。 
初診料算定の原則の(6)に「現に傷病について診療継続中の患者につき、新たに発生した他の傷病で初診を行った場合には、当該新たに発生した傷病について初診料は算定できない」とあります。

このような通院中のケースでは、初診料は算定できませんね〜。他医撮影のX−Pフィルムを持参された場合は、写真診断料が算定できる場合がありますので、お忘れなく・・・。

 

新患の患者さんで、市から委託されている無料の健診(一部有料)をされる方で、投薬希望される方とかは、初診料ですか?再診料ですか?健診で何か病気が見つかった時のみ再診料なんでしょうか?
当院の場合ですと、「投薬を希望している」と言うことは、もうすでに疾病に罹患している。

新患→初診料+投薬+その他の医療行為=保険扱い と、委託健診(一部有料)の両者を算定すると思います。
ただ、健診を実施した後に疾病が発見され、投薬を行った場合は、健診日 当日だと、レセ入力で「健診にて初診」等のコメント入力で、初診料を除いた医療行為を、保険で請求でしょうか。
健診日 後日に来院後、健診結果を聞き、医療行為が開始された場合は、再診料+投薬+その他の医療行為=保険扱いで、やはり「健診にて初診料は算定済み」のコメント入力だと思います。
≪用語≫
健診とは・・・「身体の異常の有無を診ること」例えば「入社時健診」とか
検診とは・・・「目的とした臓器や疾病を対象として診ること」例えば「子宮癌検診」「胃癌検診」とかで、使い分けるようですね。(正式な法律用語ではありませんので)
(投稿者 ナベさん)

 

当院で会社健診をを受けた方で、特に治療の必要性を認め治療を開始した場合、初診料を算定せず、再診料から算定してよいのでしょうか?レセコン(レセプト)上では、どのような処理をしてますか?
健康診断により疾患が発見され、健康診断を行った医院が治療する場合は「再診」の扱いとなります。

その場合、勤務先ではレセプトに「健康診断にて疾病が発見されたため再診料で算定」と、手書きで記入しています。

 

健康診断を行い異常が見つかり健康保険での治療を行います。その時、異常のあった項目とは全く関係のない検査や治療も一緒に行った場合は、初診料を算定してもよろしいのですか?
医学通信社から発売されている診療点数早見表 2006年版の38ページにある「初診料算定の原則」(5)に

「労災保険、健康診断、自費等(医療保険給付対象外)により傷病の治療を受けている期間中(中略)は、当該保険医療機関において医療保険給付対象となる診療を受けた場合においても、初診料は算定できない」となっています。
この文章から解釈すると、初診料は算定できないかと思います。

 

事故にて通院中の患者様が血圧も高いことが分かり、保険にて治療する場合、事故とは別にカルテを作り、初診料も事故とは別に算定してもよろしいのですか?
事故とは別にカルテを作成しますが、初診料の算定はできません。

健保のレセプトに、「自賠責にて初診料を算定」などのコメントを記載して下さい。

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初診料や再診料にある「乳幼児加算(6歳未満)」について

初診料や再診料にある「乳幼児加算(6歳未満)」ですが、月の途中で6歳になった患者さんは、どう扱えばいいか悩みますよね・・・

 

よく「誕生日前に受診していれば、誕生日がきてもその月は六歳未満の加算が算定できますか?」と質問されます。(最近は、レセコンが勝手に計算してくれるので問題ないですが)

 

簡単に言えば、「診察を受けた時点で6歳未満であるか、6歳になっているか」で加算するかどうか異なります。

 

例えば2月4日が誕生日で
2月1日に初診料を算定(この時は5歳)の場合、乳幼児加算等の算定が可能です。
2月4日に再診料を算定(6歳になった)の場合、乳幼児加算等は算定できません。

 

摘要欄の記載方法ですが、保険診療の手引には「月の途中から乳幼児加算を算定しなくなった場合は、その旨を摘要欄に記載する」とだけ書かれています。
簡単に言えば、摘要欄にその内訳を記載して、「誕生日○月○日」と記載すればOK.。
(試験では、誕生日の記載は不必要と思います。)
例えば、月に3回の再診日があって、そのうち1回だけ6歳未満時の受診だった場合

 

再診 再診      ×3回   248点

外来管理加算  52×3回    156点

再診 乳幼児再診       106×1

再診        71×2

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