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公害と保険併用(病名の照合はどうなるの?)

院外処方の医療機関(東京都です)での、公害と保険併用のケースでの薬局相殺についてご意見をいただきたく質問させていただきます。

 

通常では公害(患者負担なし)を優先にして、診察料、処方せん料などの算定を
すると思います。そうした場合に、結局その月は医療機関のレセプトでは、保険での
請求が発生しない場合があると思います。
(例:再診+外来管理加算+公害の指導料+処方せん料+長期投薬加算)

 

処方の内容によって、処方せんは保険と公害に分けて、処方せんを2枚別々に発行しました。
薬局では保険分の調剤については窓口負担が発生し、薬局からは保険と公害2枚のレセプトが提出されます。

 

以上のような場合、保険診療分については処方内容と病名の照合は行ないようがないとかんがえてよろしいのでしょうか?
(医療機関のレセプトは公害のみで、保険はない)

 

(もちろんだからといってカルテに病名を記載する必要がないなどとは考えていません。)

 

しかし保険分は査定が行なわれないという考えに、どこか穴があるような・・・。
保険から何らかの照合が行なわれる手続きがあったりするでしょうか?
もしそのような経験がおありの方がいらっしゃいましたら、情報をいただけると助かります。

大阪の病院勤務の者です。1年年程前に同じ疑問を抱いたので、国保と基金に問い合わせましたが、双方とも病院のレセプトが無くても問題は無いと言っていました。

ただ、どちらか忘れましたが、可能であれば、病名のみの0点レセプトを送ってもらっても差し支えはないとも言ってました(作成はしていませんけ ど・・・)。
その後特に査定などは見受けられないので、特に何もしてません。
(回答者 nさん)

 

「請求先が異なる場合は処方せん料は請求先毎にそれぞれ算定する」
としてくれれば解決できるんですけどね(笑)

 

過去、当院では労災メインで健保併用の場合に同じような状況になりました。
やっぱり健保側には何も提出してませんでした。
電話照会があり
「調剤での請求があるようですが、処方せんは交付していますか?」
という内容で
「交付してますが、労災の方で算定していますので」
と答えたら
「間違いなく交付しているならば問題ありません」
と言われ終了でした。
当時の私も
「照らし合わせの病名がないから減点はされないな・・・」
と思っておりました。
(回答者 ぽちさん)

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