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向精神薬長期処方(30年度診療報酬改正)

30年度診療報酬改正にて、

不安又は不眠の症状に対し、ベンゾジアゼピン系の薬剤を12月以上、連続して同一の用法・用量で
処方されている場合処方料の減算(42点→29点)がなされるという記載がありますが、
1日のみ減薬した場合や1ヶ月だけ1日2錠14日等で変更した場合は減算対象にならないのでしょうか?
(2018/6/8)

今回の改定で、ベンゾジアゼピン系の長期漫然の連続投与による薬物依存や、認知症の発生リスクを抑制するために設けられたものと考えます。

薬品の添付文書にも、重要な基本的注意として明記されております。

 

処方料の通知に「定期処方と屯服間の変更については、同一の1日あたり用量には該当しない」とありますので、定期的に処方内容を見直し、内服
から屯服、または処方中止など、1年間の間に減薬のための処方調整をした場合には減額になりません。
お尋ねの「1日のみ減薬した場合」についてですが、その医学的根拠が診療録にあり、症状詳記として添付できれば減算にならないと思われます。
なお、一般的に考えて、1日のみ減薬することによる効果はないように思います。
また、「1ケ月だけ1日2錠14日等で変更した場合」についてですが、減薬等による処方調整であれば減算にならないと思いますが、その後、以
前と同様の処方(1日3錠14日分に戻す 等)にするなど、医学的根拠が示せないものについては、通知上は減額にはなりませんが、適時調査な
どで行政の指摘を受けたときに説明できるか疑問です。
今回の改定の趣旨を先生方にご理解いただき、精神科の医師や適切な研修を受けた医師との連携も図っていく必要があると考えます。

 

結論として、お尋ねのケースは通知上、減算にならないと思われますが、保険診療上、診療録および症状詳記で医学的根拠を示す必要があると考えます。
(回答者 ひできさん)

 

「1年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬を同一成分を1日あたり同一用量で連続投与している」場合に限る、とのことですが、毎月屯服として30回分処方してる方がいます。この方たちは、対象外でしょうか?

中には、屯服として、月初めと月末に30回づつでている方もいます。薬局で屯服だから1日3回までふくようしても良いと説明されていたようです。
(2019/3/8)

屯服で30回投与はあり得ません。内服とみなされます。

医師がそれでも処方するようなら、減算しかないと思います。
屯服の処方について、医師にきちんと説明したほうがよろしいかと。

 

向精神薬の長期処方について、なぜ減額とするのかをご理解いただきたいと存じます。
ベンゾジアゼピンについては、1日の投与量が承認用量の範囲内であっても、長期間の連用によって薬物依存が生じると指摘
されており、薬物依存を防止する考えから、国が投与制限をかけたというものです。
向精神薬の投与について、各種ガイドラインに沿っているか、患者さんの希望だけで処方していないか、減薬への取り組み
がなされているか、医師、薬剤師を含めて院内で検証する必要があるのではないでしょうか。
3月末で経過措置が終わり、4月から審査が厳しくなります。院外処方なら調剤薬局からの疑義照会を増えるでしょう。
そういった場合を想定して対策はとられているでしょうか。
お尋ねの内容を拝見しただけで申し訳ないのですが、減額を逃れるための対策にしか見えません。
屯服薬の考え方については、ご存知と思いますが、旧厚生省の通知で以下のようになっています。
 「屯服薬は、1日2回程度を限度して臨時的に投与するものである」(S24.10.26、保険発第310号)
以上から、「屯服薬として1回に処方する回数が、他の内服薬の処方日数とのバランスをみて、適切であるか医師が判断する
ことだと思います。医師として各種ガイドラインを遵守して、医学的判断のもと、保険医として療担規則に則り処方すること
が重要と考えます。
よって、事務方が考えることではなく、医師として薬物依存を防止するための診療が行われているか見直しをし、専門外にわ
たるときは、しかるべき診療科(医療機関)へ診療を依頼することです。
医師が屯服なら屯服で、必要があれば症状詳記等で補うことですね。保険者では、過去の処方状況のデータを持っていますの
で、「小手先だけで済まそう」というのは通用しません。診療録の記載も見直されたほうがよろしいかと。
(回答者 ひできさん)

 

不安若しくは不眠の症状を有する患者に、ベンゾジアゼピン系薬剤を1年以上継続して処方している場合、4月より減算となりました。

 

そこで質問なのですが、こんな改正のある最中に、腰痛症に対しデパスを処方する医師がおりまして、今の所は無いのですが、万が一1年以上継続して処方となってしまった場合は減算となりますか?
「不安若しくは不眠の症状を有する」ということでは無いので、通常通りの算定となるのでしょうか。
(2019/4/1)

添付文書によると、デパスの適応症に下記疾患における不安・緊張・抑うつおよび筋緊張とあります。

 →頸椎症、腰痛症、筋収縮性頭痛
なので、おっしゃるとおり、減算対象になると考えます。
慢性の腰痛症に対して、痛みによって生じる精神的な緊張を軽くする働きがあり、患者さんによって使い分けをしています。
よって、無意味な治療ではありませんが、長期連用により中枢神経系の副作用に注意する必要があります。
中枢神経系の副作用で怖いのは、身体依存形成(耐性による増量、減薬、休薬時の離脱症状)があり、依存症に陥ります。
厚労省は、特にこの部分に注目し、依存症にならないよう防止する取り組みの一つとして、減算方式を取り入れました。
医療機関によっては、この取り組みを理解せず、「減算を逃れるためのテクニック」などと小手先で調整するような、いわ
ゆる「医療保険の悪用」が横行しているのは事実です。

 

名無しさんのところでは、そのようなことがないと思いますが、今一度、先生方に厚労省の意図をしっかり理解してもらい、
精神科医との連携や、関連学会の研修を受講いただき、適切な処方体制がとれることを望みます。
(回答者 ひできさん)

 

向精神薬長期処方29点に該当する処方と同時に向精神薬以外の処方が同時にあった場合でも29点を算定すると回答されていましたが、その根拠となるものがあれば教えて下さい。向精神薬と同時に特定疾患等に対する処方があり、点数本に記載されているか探しましたが見当たりません。教えて頂けると大変有難いです。宜しくお願い致します。

(2019/4/2)

処方料は、1回の処方につき算定するので、処方料の1〜3のいずれかを算定することになります。

処方料には、「主たるもの」で算定するようにはなっていないので、お尋ねの場合、処方料の2に該当してしまいます。
逆に、別の算定方法があれば教えていただきたいです。
異なる診療科で異なる医師が向精神薬のみを処方した場合は別ですが・・・
(回答者 ひできさん)

 

今月より、ベンゾジアゼピン系薬剤の長期処方における処方点数の減算が始まりましたね。

それの関係か、当院(青森)で眠剤の査定が2件ありました。

 

査定の対象になった診療月は昨年の11月、どちらも後期高齢で
一人の方に、マイスリー5mg 1錠
もう一人の方には、レンドルミン0.25mg 1錠
二人とも不眠症の病名がついており、昨年の11月時点で12ヶ月以上の長期処方にはなっていました。

 

査定の理由は、マイスリーが A 医学的に適応と認められないもの
レンドルミンが B 医学的に過剰・重複と認められるもの でした。
保険者に問い合わせはしましたが、連絡表通りの理由とのこと。

 

当院は泌尿器科で他についている病名に、この眠剤の禁忌病名はないです。
二人とも眠れないので薬が欲しいと言うことで処方しておりました。
当院でも薬局さんでも把握している限り、他の病院で眠剤を貰っているということはないはずです。

 

医師は、今月の処方から減算にならないよう研修を受け単位はとっているのですが、
今回の査定により、減算になるならない以前に処方をした時点でまた査定になってしまうのではないかと考えています。
また、医師の同期の方の病院(北海道の整形外科)でも眠剤の査定があったようで、(査定理由等詳しくは聞いていないとのことですが…)
その病院では、不眠症薬を処方するには適当とは言えない整形外科で処方していたからだろうとの考えもあるようです。

 

皆さまの働いている医療機関や、地域で同じような事があったり、あった際はどんな対処をしたかなどあれば教えていただけますと幸いです。
(2019/4/7)

以前より、睡眠薬の査定はよくありましたが、4月改定によりさらに厳しくなると思われます。

睡眠薬の使用については、ガイドラインに従い、長期漫然と投与しないことが必要です。
特に、精神科や心療内科など専門医以外で処方される場合には、審査が厳しいようであり、薬物療法以外の治療
をおこなうことが示されています。
認知行動療法や高照度光療法、睡眠習慣に関する指導(カウンセリングなど)もご一考いただく必要があります。
ご存知と思いますが、以下はガイドラインに記載されている内容です。(一部)

 

・頻尿が原因の不眠に対する睡眠薬の使?はその原因疾患とそこに横たわる精神的問題点により薬剤選択、期待効
果度が異なる。睡眠薬以外の選択肢も考慮に?れながら、いずれにしても漫然と使?することなく、?定の期間で
効果を判定し、副作?に注意を払うべきである。

 

・?齢者の原発性不眠症に対しては?ベンゾジゼピン系睡眠薬が推奨される。ベンゾジゼピン系睡眠薬は転倒・?
折リスクを?めるため推奨されない。

 

1年を超えて睡眠薬を処方している患者さんについて、治療法の選択や減薬など、何らかの対策が必要ですね。
(回答者 ひできさん)

 

向精神薬長期処方の減算が実質的に平成31年4月診療分のレセプトから始まると思います。

しかしは@「不安又は不眠に係る適切な研修を修了した医師」またはA「精神科薬物療法に係る適切な研修を修了した医師」が行った処方又はB当該処方の直近1年以内に精神科の医師からの助言を得て行っている処方については、減算対象にならないということになっています。
ところが、@・A・Bいずれかの場合による処方を行った時について、レセプト上にコメントせよ等、具体的な指針は何ら示されていないと思います。
みなさんはどのように今月からレセプト請求しますでしょうか?

 

「そんなに不安なら、レセプトに注釈(コメント・症状詳記)を入力したら」と当院の薬剤師は簡単に申すのですが、レセコンにて該当者を抽出すると、莫大な数に上りました。これをすべて、しかも今後も処方するたびにコメントを入れるとなると医事職員は疲弊してしまいます(これが国の狙い???)。
レセコン業者に聞いても、それは貴院様でご検討くださいの一点張りです。もちろん自動的にコメントなどが入るレセコン機能はなし。

 

もう請求まで数日ですが、みなさんのところではどう対処されるのでしょうか?もうあえて厚労省がこうせよと指示しない以上、処方料の減算はせず、しかも注釈などもしないで行くべきなのでしょうか?
(ちなみに当院のドクターは全員適切な研修を終え修了証を持っています。)
(2019/5/8)

お尋ねの件ですが、現時点ではおっしゃる通り、注釈などのコメントは必要なく請求します。

向精神薬の長期処方に係る減額の第一の目的は、「依存・乱用」を防止するためです。
中医協総会の議事録を読めばわかるのですが、依然として向精神薬の多剤・大量・長期処方が多く、精神科領域とかけ離れた処方がなされていることから、
今回の診療報酬改定でメスを入れたものです。
これについて、先生方はどのようにお考えなのか、一度お聞きになったほうがよろしいかと。
今後は、ますます医薬品の適正使用(処方)について、保険診療では厳しくなると思います。
プロゴルファーのタイガーウッズが逮捕された際、鎮痛剤の大量服用が原因で事故を起こしたと報道されていましたが、その他にも向精神薬、睡眠薬の大量
服用をしていたことがわかりました。明らかに依存症ですね。
このようなことが起こらないためにも、先生方に適正な薬物療法を遵守していただき、専門外であれば、しかるべき診療科に紹介するなど、保険診療の逃げ道
を探すのではなく、患者さんを守るためにどうしたらよいか、薬剤師とともに真剣に取り組んでもらいたいと思っています。

 

まずは医師へ、今回の改定の意味を理解してもらうことが必要と考えます。
(回答者 ひできさん)

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他院で投与されている薬を代わりに処方した場合
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退院時処方
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院内処方の水薬ビン代の自費徴収
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疑い病名での薬の処方
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薬を早く貰いに来る患者さん
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患者さんが自宅での処置に使うガーゼって処方せんで出せるの?
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病院で残薬調整加算って算定できるの?
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メチコバール注射とメチコバール錠剤の併用
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タスモリン錠
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処方を切り替えた時(査定されないように)
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