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| 手指の創傷の初期治療における機能回復指導加算について |
労災では手指に対して、「皮膚切開術」「創傷処理」「デブリードマン」「筋骨格系・四肢・体幹」の手術を行った場合、所定点数に1回に限り190点を加算することができます。
時間外等加算、四肢加算は、できません。
右手、左手にそれぞれ手術した場合でも、算定は1回限りです。
健保には無い点数（加算）なので、忘れないように注意しましょう！ |
| 初診料の電子化加算について |
電子化加算の施設基準を満たしているとして社会保険事務局に届出をおこなっている医療機関においては、労災での請求時にも「電子化加算」の算定が認められています。
記載する場所は、初診料の「時間外・休日・深夜」加算を記載する場所で、
摘要欄にも「11番コードで電子化加算 3点×1回」と記載しましょう。 |
| 乳幼児の事故（乳幼児加算について） |
- 事故の患者様が乳幼児だった場合、初診料などの乳幼児加算は算定出来るものなのでしょうか？
- 算定出来ますよ。
初・再診料は金額が決まっていますので、加算の場合は加算点数のみを算定することになります。
もちろん時間外や深夜・休日加算も可能です。（回答者 冷え症さん）
- 【初診料の乳幼児加算の記載方法】
- ６歳未満の乳幼児に対し初診を行った場合は、乳幼児の文字を○で囲み、当該加算点数を記載する。
- 【再診料の乳幼児加算の記載方法】
- 再診時において、乳幼児加算を算定した場合には、「10診療」の「その他」の欄（医学管理の下）に加算点数を記載し、「摘要」欄に項目名、回数および点数を記載する。
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労災・事故のリハビリ算定について
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私の勤めている医院では、整形外科を標榜しているのでよく事故の患者さんがリハビリにこられます。
しかし、事故・労災の消炎鎮痛処置及び介達牽引と外来管理加算との兼ね合いが、ややこしい！！
そんな我が医院の後輩達のために作成した「説明表」を、ここに載せておきます。
ぜひ、ご活用ください。PDFファイル版はこちら⇒rousai-rihabiri.pdf
（事故の患者さんの理学療法は、当医院ではめったにしないので、省略しました・・・）
なお、労災の介達牽引に係る点数の算定は、消炎鎮痛処置に係る点数の算定と同様とする。健保点数表の介達牽引の注2（5回目以降及び、急性発症7回目以降の逓減制）については適用しません。（つまり労災・事故の請求に関しては逓減制はありません） |
| (Ｈ18年4月現在） |
すみません。管理人の勘違いがありましたので、以下のように訂正いたします！！
ご迷惑をおかけしました。他に間違い等ございましたら、気兼ねなくご指摘下さい。 |
| 消炎鎮痛処置又は介達牽引 躯幹（1部位）の場合 |
| 回数に関係なく |
消炎鎮痛処置
（介達牽引） |
35点 |
← |
外来管理加算の点数を超えていないので
外来管理加算も算定できる |
| 外来管理加算 |
52点 |
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| 消炎鎮痛処置 四肢（1部位）の場合 |
| 回数に関係なく |
消炎鎮痛処置（四肢） |
35点×1.5＝53点 |
← |
外来管理加算の点数を超えているので
外来管理加算は算定できない |
| 外来管理加算 |
不算 |
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| 消炎鎮痛処置又は介達牽引 躯幹（2部位）の場合 |
| 回数に関係なく |
消炎鎮痛処置又は介達牽引（躯幹・その1） |
35点 |
｝ |
どちらとも外来管理加算の点数を
超えないので外来管理加算も算定でき、
かつ、どちらかの処置の点数を外来管理加算の点数に読み替える |
| 消炎鎮痛処置又は介達牽引（躯幹・その2） |
35点→52点に読み替え |
| 外来管理加算 |
52点 |
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| 消炎鎮痛処置 四肢（2部位）の場合 |
| 回数に関係なく |
消炎鎮痛処置（四肢・その1） |
35点×1.5＝53点 |
｝ |
どちらとも外来管理加算の点数を超えるので、外来管理加算は算定できない |
| 消炎鎮痛処置（四肢・その2） |
35点×1.5＝53点 |
| 外来管理加算 |
不算 |
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| 消炎鎮痛処置又は介達牽引 躯幹（1部位）・四肢（1部位）の場合 |
| 回数に関係なく |
消炎鎮痛処置又は介達牽引（躯幹） |
35点 |
← |
52点に満たない処置があるので、外来管理加算の算定ができる |
| 消炎鎮痛処置（四肢） |
35点×1.5＝53点 |
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| 外来管理加算 |
52点 |
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| 消炎鎮痛処置又は介達牽引 躯幹（2部位）・四肢（1部位）の場合 |
| 回数に関係なく |
消炎鎮痛処置又は介達牽引（躯幹・その1） |
35点 |
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四肢加算ができる部位に加算をとる。
躯幹の低いほうの点数に対して外来管理加算を算定し、もう一方を52点に読み替える。 |
| 消炎鎮痛処置又は介達牽引（躯幹・その2） |
35点→52点に読み替え |
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| 消炎鎮痛処置（四肢） |
35点×1.5＝53点 |
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| 外来管理加算 |
52点 |
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| 「労災」と「自賠責（事故）」のレセプト作成で異なる点 |
「労災」と「自賠責（事故）」のレセプト作成で異なる点ってありますか？と、質問を受けたことがあります。
- 「労災」と「自賠責（事故）」のレセプト作成で異なる点
-
- 労災の場合「療養の給付請求書取扱料（2,000円）」が請求できるが、自賠責の場合はできない。（当たり前ですが・・・）
- .自賠責の場合「再診時療養指導管理料を、再診料を算定する都度請求しても査定は受けにくいが、労災の場合は週2回にとどめるように指導されることがある。※平成18年4月の改正時に「必要な指導を行った場合、その都度算定できる」に変更されました。
参考になればいいのですが・・・ |
| 被害者請求と加害者請求の違いについて |
「被害者請求と加害者請求の違いについて」の質問が掲示板にありました。
冷え症さんが分かりやすい回答を書き込んでくださったので転載します。
- 被害者請求
- 被害者が加害者に代わって保険会社に請求をする方法です。
このため、損害額が決定していなくても仮渡し、前払いなどの形で請求が可能です。
また、医療機関に対して治療費のみの請求権を委任することもできます。
（多くの医療機関がこの方法を取られているのではないかと思います。）
- 加害者請求
- 加害者がまず支払いをして、これを保険会社に請求する方法です。
この方法は本来の保険金請求の方法なのですが、被害者に対して不十分になったり、過大な補償を出すことになったりとの問題もあります。
保険会社から、補償を受ける場合はこのどちらかの方法で請求をしなければいけません。
請求方法の選択は各個人で交渉が可能ですので、被害者請求を選択し、治療費のみの請求権を医療機関に委任する方法が多いのではないでしょうか。
（回答者 冷え症さん） |
| 仕事中に交通事故にあった場合は労災？自賠責？ |
- Q：仕事中に交通事故にあった場合の請求は労災ですか？自賠責ですか？
- 通勤途中や勤務中の交通事故の扱いは「原則的には自賠責優先」となっています。
自賠責で支払いが困難な場合などは、労災を使うことができます。 |
| 自賠責で通院中の患者さんが持参された労災の書類 |
- Q：自賠責で通院されていた方が労災の１６−６と１６−５の用紙をもってこられました。
自賠で保障されてるのにもかかわらず労災の書類を記入しても良いのでしょうか？
また、良いのだとしたら労災単独の方とは何か違う記入方法があるのでしょうか？
ちなみに、この患者さんは医療費の請求を保険会社に請求しているだけです。
- 特に問題はありません。
基本的な原則は二重請求の禁止と覚えておいてください
つまり労災から休業補償を受けていてさらに任意保険などから休業
補償を受けることはできないというわけです。
項目が違えば、自賠責で医療費を出してもらい
労災から休業補を受けても問題はありません。
つまりかぶらなければ問題はなく病院として注意することは
同じ請求内容の書類を別の補償機関に出さない。
出すときは確認するということでしょうか。
個人の自分にかけている保険は別ですけどね。
（回答者 ゆうさん）
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| 加害者が被害者の治療費の支払いを拒否している場合 |
- Q：信号待ちで停車中に後方から追突された方なのですが、加害者は飲酒運転の為、保険会社に連絡をしていないあげく、被害者の治療費の支払いも拒否している模様。
とりあえず話がつくまでは被害者の方に全額負担していただいてます。警察への届けはされているとのことですが、今後どのように対応したらよろしいでしょうか？
- 警察に届け出があれば事故証明もでますので健康保険の第三者の行為による傷害届を行う事により 保険証を使用できます。患者様ご加入の健康保険の保険者に患者様から被害届を提出してもらい 受付済証を持参してもらいます。これで保険証を使用できるようになります。請求は通常業務と同じですが 痛い思いをし 自己負担三割は払ってもらいますので・・
もしくは自己負担がないようにするには ご自身の加入されている任意保険を使用されては 如何でしょうか？ あくまでも、お相手（加害者）があるものですので 患者様自身が保険者、保険会社にご相談される事が大事です。
（回答者 凌さん）
とりあえずは、健康保険で治療するでしょうが、本人の自己負担分は、基本的に、相手の自賠責保険に請求できます。（本人が手続きするしかないです。強制保険である患者救済のための自賠責保険は、相手が、手続きしない場合でも被害者請求できます。）
（医療費が安ければ、自費で治療費全額を被害者請求できます。）
（回答者 山さん）
- Q：今月初めに「殴られたので受診したい」という患者さんが来院しました。
傷害なので自費で払うことになることを伝えましたが、「支払いについてはこれから加害者と警察と話すので保留にしてほしい。
先に受診した病院でも保留にしてもらった。」と言われ今回保留にしました。
月末にこちらから連絡したところ「まだ支払方法決まってない」と言われ、支払いを拒否されました。
このような場合、どのように対処すればよろしいのでしょうか。
- 最初の時点で保留を認めてはいけないパターンですね。
放置すれば高い確率で未収がそのまま残ります。
法律上請求できるのは受診した本人なので本人に支払うよう強く
求めるしかありません。
第三者行為手続きによる健康保険の使用なども含めて提案されてはいかがですか？
あと保留にするなら最初に期限を決めて期限をすぎて決まっていなければ必ず本人に
清算してもらうと一筆とっておくことも大事です。
（回答者 ゆうさん）
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| 自分でボートから落ちた場合は？ |
- Q：海外旅行に行った際、ボートから落ちあたまを打ったと言う方がいらっしゃいました。特に外傷もなくなんともないけど念のため見てほしいと言っていました。
ちなみに外傷がない為、旅行の傷害保険はおりないそうです。こんな時、普通に健保で受けていいのでしょうか？第三者行為の届け出は必要ありませんか！？第三者は車・バイクの事故のみ必要なのでしょうか？ - このようなケースの場合は、保険診療で問題ありません。
- 第三者行為というものは、車・バイク（この場合には自賠責を使用しますが）等の事故の他、ケンカによる外傷などがあります。
- また、業務に係わる傷病については労災を使うことになります。
- 動物に咬まれた場合もなどは、飼い主が明確である場合には飼い主が負担することになります。
- しかし、今回のケースや自分で転んで怪我をした場合、保険診療を使うことは問題ありません。
- 大きな考え方としては、故意によるもの・加害者が明確であるもの・業務に係わるものは保険診療としては扱わないということです。ただし、ケンカや事故などでも加害者が不明の場合や加害者に支払い能力がない場合には、保険者に届出・了解を得れば保険診療として取り扱えます。
- （解答者 レセおじさん ）
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