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| 交通事故の対応（過失割合100対0の時） |
- Ｑ：停車中の車に車で追突した(過失割合100対0)場合、加害者の人の治療費は、健康保険を使うことになるのでよいのでしょうか？
過失割合100の加害者自身の怪我なので、第三者行為にはならないと思うのですが、こういう場合でも、健康保険を使用する場合、「第三者行為届」を届出するのでしょうか？
よくわからなくて困っていたところ、先生からは「第三者行為届」を出すとの説明がありましたが･･･
７割は結局、誰に請求が行くのかと思い、わからなくなりました。
こういう場合、届出なしで健康保険を使用して良いのか、「第三者行為届」を届出しなくてはいけないのでしょうか？
あと、ネットで調べていたら「搭乗者保険」というものがあり、任意保険とセットの保険で、搭乗者本人(加害者でも)の保障(日額)されるというのがあったのですが･･･日額保障なので治療費とは関係ないのかと？？
- 100:0の場合、加害者の治療については健康保険での処理で問題ありません。
第三者行為の届けも必要ないはずです。
搭乗者保険は自賠責とは一切関係ないものです。
入院給付金と同じように加入者と保険会社の間での話であって、医療機関が関わるのは証明書の類などでは？と思います。
（回答者 ぽちさん）
自損事故をはじめ過失責任が100％自分にあるなどの場合は、自分自身に責任があるわけですから、通常の怪我ということで保険証を使用し治療することが出来ます。
第三者行為とは病気やけがをした本人には責任がなく、他の誰かに主たる原因がある場合をさします。その代表的なのが交通事故です。
ですから、基本的には交通事故は健康保険を使えないのです。
では全部が使えないかというとそういう訳でもありません。
交通事故の加害者が、酔っ払い運転や無免許運転だと、自動車保険の方が免責と言って、お金を出さない決まりになっています。それではけがをした人は困ります。ですからそういった人を救済するために、暫定的に健康保険を使ってもいい、となっています。
そこで『第三者行為届』を出し健康保険を使って診療を受けることが出来るのです。
交通事故による怪我等の治療費は、本来第三者（加害者）が負担するべきものです。
健康保険を使う場合 治療費は保険者が一時立替をして、あとで保険者より第三者（加害者）に立替分を請求する。
つまり、『第三者行為届』により請求者が被害者又は医療機関から、保険者へと移行します。
このとき被害者にも過失責任があった場合は、加害者へ請求する額が過失割合により減額されることになります。
交通事故の場合自賠責保険と任意保険が主に関わってくるのですが、自賠責保険は支払い総額が120万を上限としています。
それを超えた分を任意保険でまかなうのですが、保険会社としては任意の保険で支払う額は少ないほうがいいため保険診療をすすめる傾向があります。
保険会社の中には利害が絡むためか、きちんとした説明を患者様にせずただ保険証を使ってください、としか言わないところもあるようです。
医療機関側が十分に理解して、患者様に説明をするしかないのですが．．．難しいですね。
（回答者 冷え症さん）
- Q：車の保険は、対人補償であって自分自身の補償はないと思い込んでいたのですが、ネットで、いろいろ調べていたら、最近は「人身傷害補償保険」が増えているようで、これなら過失割合100の加害者でも自分の保険で補償されるのかなと？この保険に入っていた場合で、健康保険使用ならば、保険者に連絡を入れて、７割は保険会社に保険者が請求し、３割は、加害者本人が保険会社に請求ということになるのかなと？こういうことで良いのでしょうか？
- どのようにするのかは医療機関で決めていいと思います。
全て保険会社の希望どおりにする義務はありません。
当院でも「運転者の治療費は保険診療で自己負担を当保険会社に請求してください」という事例が結構あります。
これは自賠責が関わるものではないので、基本的には患者さんに請求すべきものですが当院の担当者は患者さんの利便性を考慮して保険会社に３割負担分を請求しています。
私個人としては「どうだろう？」と思いますが。
同一の診療報酬明細書を複数作成する時点でおかしいと思ったりします。
「人身傷害補償保険」ですが先にも書いたように自賠責とは無関係ですので、
「健康保険使用ならば、保険者に連絡を入れて、７割は保険会社に保険者が請求し、３割は、加害者本人が保険会社に請求」
とはならいのでは？
おそらく「本人が支払う３割分」だけ保険会社が補償するものではないかと思います。
（回答者 ぽちさん）
- Q：保険会社の方から、これから交通事故で受診しますので、お願いしますと、連絡いただきました。保険証を使用したいとのことですが加害者でした。加害者の場合も、健康保険証を使うことが出来るのでしょうか。
また、この患者様は、福祉なので保険証使用の場合、窓口負担はありません。加害者の場合が、初めてでしたので、戸惑ってます。
- 医療機関としては、基本的に交通事故であっても健康保険証の提示があった場合は断らず保険適用にしたほうがよいと思います。
過失割合については医療機関の関知することではありません。
交通事故で健保使用というのであれば患者に第三者行為届けを保険者に提出することをお願いし、レセプトの特記事項に10第三を記載すればいいだけです。
福祉については、自治体単位で実施していることですので対応もそれぞれだと思います。発行している自治体に問い合わせたほうがよいかと思います。
（回答者 bobさん）
分かりやすく教えていただき、ありがとうございました。問い合わせわしたところ、福祉医療の場合、窓口では健康保険にそって対応とのことで、負担金なしになるそうでした。
そして、誰が事故を起こした関係なく、交通事故で受診した場合、患者様に健康保険を使用したら、届け出が必要なことを伝えて欲しいと、言われました。
先日、保険会社さん側から、今回の患者様は加害者なので届け出は、必要ないと言われてましたので、安心しました。
ありがとうございました。
（質問者さんからのお返事）
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| 自損事故の場合 |
- Q：県外でバイクで1人事故して、救命に運ばれ治療し帰省した方が、帰省先の皮膚科への紹介状を持って来院。診察したものの、当診療所では、とても、治療でき
る怪我ではなかったので、外科のある病院に紹介しましたが、夕方の来院だったので、その日は治療しました。相手も無い事故との話ですが、健康保険証が使え
るのでしょうか？
他に何か自賠責保険とか使えるのでしょうか？
- 自損事故の場合は「本人の過失により本人が受傷」という扱いです。
例えるなら「食事の準備中に間違って指を切ってしまった」ようなものです。（こんな例えでいいのかな？^^;）
健康保険を使っての治療で問題ありません。
（回答者 ぽちさん）
- Q：自損事故の治療を健康保険を使ってする場合、レセプトは事故をした旨の何か記載の必要がありますか？
- 自損事故なので特に記載の必要は無いと思います。
（回答者 ぽちさん）
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