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レセプト作成時の注意点

 レセプト(診療明細書)を作成するときに、「ややこしい」と感じたことをまとめてみました。
参考にして下さい!
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その他
月の途中で保険証が変更になった場合
月の途中で保険者番号の変更があった場合
保険者番号ごとにそれぞれ別のレセプトを作成する。
保険者番号が変わらず、月の途中で記号・番号のみの変更があった場合
一枚のレセプトで提出する。記号・番号欄には「新しい記号・番号」を記載しましょう。
月の途中に市町村番号、老人医療の受給者番号の変更があった場合
それぞれ別のレセプトを作成する。
月の途中に公費負担番号、公費負担医療の受給者番号の変更があった場合
それぞれ別のレセプトを作成する。
保険証が変更となって、診療開始日を変更する場合
レセプトを作成する場合、「診療開始日」についての注意が必要となってきます。

ます、「診療開始日」の記載方法について
  • 自院で保険診療を開始した年月日を和暦により記載する。
  • 自費診療から保険に、国保から社保に変わった場合等、同月中に保険種別等の変更があった場合は、変更があった日を診療開始日として記載し、「摘要欄」その理由を記載する。(初診料は算定できません)
    ※「変更があった日」とは、資格変更後のはじめての診察日をさします。
    (医学通信社 診療報酬Q&Aより抜粋)
    例えば、保険証が3月10日に切り替わって、3月12日に切り替わって初めて診察を受けた場合は「3月12日」が診療開始日と扱います。
    ただし、都道府県によっては解釈が異なり、「資格取得日を診療開始日とする」とする場合もありますので、各自確認を取ってください!!
などが、よくあるパターンです。(ちょっと省略しています・・・)

社保→国保、政管健保→共済組合などの変更があった場合、診療開始日を変更しないといけません。

市町村国保→国保組合、医療保険単独→老人保健適用・・などの場合は、診療開始日の変更はありません。
月の途中で前期高齢者から後期高齢者に変わった人の診療開始日(病名開始日)について
Q:月の途中で前期高齢者から後期高齢者に変わった人の診療開始日(病名開始日)についてその方の資格取得日(誕生日)に合わせるのでしょうか?
それともその方が来院した日に合わせるのでしょうか?


国民健康保険団体連合会からの説明書によれば、同月中に保険種別等の変更があった場合、その変更があった日を診療開始日として記載し、摘要欄にその旨を記載する。ただし、老人医療から後期高齢者医療への変更については、診療開始日の変更をしなくても差し支えないものである。・・・とありました。
(回答者 醍醐さん)
連合会にも保険医協会にも問い合わせたのですが、やはり4/8資格取得で4/15に来院日だとすると、病名開始日は4/8になるそうです。(回答者 さまさまさん)
正式には、今回の後期高齢者への移行だけでなく
例えば、
社保←→国保 
組合←→政府管掌
などの場合でも、診療報酬請求上のルールでは、保険者が変更になった場合、開始日も変更するのが決まりです。
(診療開始日とは、傷病の発生した日ではなく、あくまでも保険給付を開始した日、という解釈だそうです)

しかし、保険変更のたびにカルテ上の初診日を変更するとなると、医療の記録として整合性が失われる場合も考えられるので、現在では変更せずそのままコメントのみで対応という医療機関も多いようです。(うちもそうです)
(回答者 ymさん)
今日、北海道の広域連合に電話で確認したところ
「4月1日以降、75才になった方の病名開始日を誕生日に変えるのが、正規だけれども、この方達も変えなくていいですよ」とお返事いただきました。うちは、コメントをプラスするだけとします。
とても、ほっとしています。
北海道の方、ぜひ確認してみてください。
(回答者 はるさん)
明細書の摘要欄に書ききれない場合
明細書又は明細書と同じ大きさの用紙(A4版)に、以下を記載して、明細書の次に重ねて左上端を貼り付ける
  1. 診療年月
  2. 医療機関コード
  3. 患者氏名
  4. 保険種別
  5. 保険者番号(公費負担医療のみの場合は第1公費の公費負担番号)
  6. 記号・番号(公費負担医療のみの場合は公費負担番号)
公費負担が2つ以上ある場合
公費負担番号を2つ以上持っておられる場合があります。
どちらが「第1公費番号」になるのかは、以下の順番です。※()カッコ内は法別番号です。
  1. 戦傷病者特別援護法(13・14)
  2. 原子爆弾被曝者認定医療(18)
  3. 感染症法(29)
  4. 結核予防法(29)
  5. 精神保健福祉法(20.・21)
  6. 麻薬取締法による入院措置(22)
  7. 感染症法(28)
  8. 身体障害者福祉法による更正医療(15)
  9. 児童福祉法育成医療・療育の給付(16・17)
  10. 原子爆弾被曝者一般疾病医療(19)
  11. 母子保健法による養育医療(23)
  12. 特定疾患治療研究事業、先天性血液凝固因子障害等治療研究事業、水俣病総合対策研究治療費および茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による緊急措置事業に係る医療の給付(51)
  13. 小児慢性特定疾患治療研究事業に係る医療の給付(52)
  14. 児童福祉法および知的障害者福祉法の措置等に係る医療の給付(53)
  15. 生活保護法による医療扶助(12)
※同種の公費負担医療で住所変更により、月の途中で公費負担番号の変更があった場合は、変更前を第1公費、変更後を第2公費として取り扱います。
診療報酬請求の時効
診療報酬(レセプト)の請求権(提出)の時効は、診療を行なった月の翌月1日から3年間で完結します。(それ以降の請求は無効です)
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