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レセプトの病名 治療していない病名は全て消す?

治療していない病名のレセプト表記についてお伺いします。

例えば 19年4月1日に腹部エコーにて「脂肪肝」のみの診断がありました。その後、「脂肪肝」に対して治療を行っていないため19年7月に「脂肪肝」を中止にしました。19年10月1日腹部CT検査にて「脂肪肝」の診断されました。
このような場合19年7月に「脂肪肝」を中止したことは間違いなのでしょうか?以前、治療のない病名はレセプトに記載しないようにと聞いたことがありました。なので、今回は上記のようなレセプトを作成したのですが、当院の院長から、「上記のような病名のつけ方は、病名の出没と言ってやってはダメだ!」と叱責されました。

病名整理に関しては、当県でも審査機関から良く言われています。

 

ひなぱぱ様のケースの場合、私の勤務先では消していません。
治療をしていなくても、その患者様には「脂肪肝」があるという事ですので、付けたままにします。
もし、治療を行っていない期間が長期間続いた場合、医師に確認して消します。
ただ、個々のスタッフ判断になりますので、考えのずれは微妙にあります。

 

当勤務先での病名整理は、
@長期間の疑い病名
A完璧に治癒していると思われる病名
Bあまりにも病名が多くなった場合
この3点が主です。
すべて、医師に確認して整理を行っております。
(回答者 ハルピッピさん)

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レセプトの病名転帰

風邪などの急性病名は、その月で病名転帰されていますか?

実日数1日だけで、その後月末まで受診がなかった場合は、皆様はどのように対応されていますか?

病名欄を含めて、医師以外がカルテに記入することは、法律で禁じられていますので、カルテの病名欄の転帰は、医師に於いてしています。

疑い病名なども○月○日中止とか。感冒とかは、大体一週間以内に治癒することが多いので、一日だけ受診して、その後の来院が無い場合は、薬が4日分出してあれば、その4〜5日後に治癒としています。転帰をきっちりしていないと、翌月の作業が大変になります。
(回答者 てぃむさん)

 

「病名の転帰は医師が記入(入力)しなければならない=医事職員やシステムで機械的に転帰を付けてはならない」と思うのですが、根拠となる法律が見つかりません。何かありますでしょうか?
診療録は、医師以外が書き込むことは出来ません(診療外の保険請求に必要な部分については、別のページを使って事務での記入は可です)。また、ミスノンな んかによる訂正も駄目で、横線を使用するよう指導されたことがあります。病名蘭もカルテの一部なので、当然、医師において転帰まで書くべきです。

私たちの病院では、診療時とか、保険請求のときに、点検、注記の時とかに病名を整理しています。そして、そのままになっている病名は、事務処理で気がついたとき、医師において整理してもらっています。
医師法のどこかにあると思います。
(回答者 てぃむさん)

 

探してみました。

 

公費負担医療等の手引き P148 医師法第23条
診療点数早見表     P954 療養担当基準第22条
(回答者 醍醐さん)

 

急性病名の場合、数日分の投薬をして、その後の来院が無いことが殆どと思いますが、転帰はどうするのでしょうか?
例えば、5日分処方したのであれば、5〜6日後の日付で治癒あるいは中止ということで、医師において処理しています。

(回答者 てぃむさん)

病名の転医について

レセプトの病名の記載について、【転医】した場合は、記載要項では【中止】と記載することとなっているかと思いますが、今まで、紙レセプトで【転医】として提出していました。

しかし、今後レセプトが電算化になりますと、【転医】として提出することができなくなりますが、その際、コメント等で補足(転医)したほうがよろしいのでしょうか?

特に必要ないでしょう。「転記」欄に記載される言葉は3つです。

「治癒」、「死亡」、そして「中止」。治癒、死亡はそのままの通りですが、中止に はいろいろな意味が含まれており、「当院でこの患者さんの医療行為がなくなりました」的な意味合いになります。ですので、転医もそうですし、患者さんが来 なくなってしまった場合もそうですし、入院されてしまった場合もそうなりますよね。
しかし、短い期間でまた来院された場合などは、審査機関から「中止」にした理由を求められる場合もあるかもしれませんので、その時にコメントすればいいと思われます。
(回答者 ヒロピーさん)

電子レセプトの病名

電子レセプトの症状詳記について質問したいです。

PIVKA-Uなどの「TやU」のローマ数字が電子レセプトの症状詳記で使えないと返戻が来ました。みなさんは数字で置き換えているのでしょうか?意味合いが違ってくる物があるといけないので、それだけ紙で出力して送っています。

レセコンのSEをやっている者です。

 

症状詳記に限らず、氏名、コメント、テキスト病名などの文字を編集する部分ではTや@などが使用できません。
私が扱っているレセコンではT⇒1、@⇒1のように個別に登録することで変換を行っています。
もちろん「T2」が「12」になってしまいますが、今のところ指摘は受けていません。
(回答者 忍さん)

返戻時の病名追加の方法について

返戻で病名不足で戻ってきたのですが、当院は複数科を一枚のレセプトで提出しているのですが、なぜがレセプトに一つの科丸々病名が落ちて印字され、提出されてしまいました。

 病名を書き足そうにも、5つあり、摘要欄には当然明細が記載されており、書き足す病名を今ある摘要欄の内容の下にいきなり書いていいものか疑問です。
詳記のように紙に印刷したものを貼るにしても、どこに貼ればいいのか分かりません。

病名欄の余白に「以下、摘要欄へ」とでも書いて、摘要欄に続けて書けば問題ないと思います。

要は審査委員がわかるように書けばいいと思います。
(回答者 bobさん)

検査と病名について

医師が病名をつける日付についての質問です。

 

検査をして → その結果をもって投薬開始

 

といったケースが多々あるかと思うのですが、
検査が外注だったり、時間がかかる検査だったりすることも多いかと思います。

 

例えば、
痰の細菌培養を 4月2日に行い、
結果が4月6日に出て、その結果をみて同日(6日)抗生剤投与開始

 

といったケースの時、
A先生は 肺炎を4月2日付でつける(検査の日付)のですが
B先生は 肺炎を4月6日付につける(投薬開始日)のです

 

正直、病院として統一したいのですが、
「どちらが正しい」といったものはあるのでしょうか?
また、皆様はどのようになさっているのでしょうか?

正しいかどうかはおいといて・・・。

当院では、
・検査の日付=「肺炎の疑い」
・投薬開始日=疑い病名を治癒にして、新たに「肺炎」(確定病名)
のパターンでいってます。

 

が、疑い病名で投薬はできない(と私が思ってるだけ?)のにソッコウ検査と同時に薬出してる時あるので、その時は月をまたがなければ
・検査日=「肺炎」
の時もあります(汗
(回答者 にゃんぽんたんさん)

 

肺炎程度では詳細な検査前(喀痰検査など)に確定病名をつけることは可能なのでどちらの先生も正しいといえるかと思います。

 

検査の日付 → 「肺炎」
検査の結果が出て投薬開始 → 肺炎病名を中止にして、新たに詳細な病名「誤嚥性肺炎」「細菌性肺炎」「マイコプラズマ肺炎」などを付け直すでも問題はないと思いますよ。整合性もとれますしね。

 

これならば初診時に投薬しても引っかかることはないと思います。
(回答者 ゆうさん)

病名開始日

私が担当しているのは人工透析患者様です。ここへ通院される方は病名として「慢性腎不全」が当然ながら確定しています。

ここで、紹介状ある初診の患者様の病名開始日についてなのですが、
紹介状には慢性腎不全以外の疾患、現在服用している薬剤等々当然記載されているわけで、医師は初診日にそれらを病名としてカルテに記録しました。

 

私はそれをレセプトに記載します。初診月内には紹介状に記載されている薬剤も同じように投与されています。

 

しかし、これを事務長に、「初診日は慢性腎不全だけ、他の病名開始日は薬剤投与日に合わせる」よう指示されました。

 

そうでしょうか。

 

慢性疾患などの患者様で転院により紹介状ありの初診時受時で、診察をしたら薬の残あり、検査データも新しい、結果、診察料のみ算定。病名も2型糖尿病、高血圧と紹介状にある病名を医師がつけてきます。

 

このことと、今回の指摘と違いがあるのでしょうか。

 

なんとなく納得がいかず皆様のご意見をお聞かせいただきたく、書き込ませていただきました。
(投稿日 2016/11/2)

個人的にはどっちでもいいかなと思いますが、病名をつけるのは医師であるのですから、医師が初診日の日付で病名をつけたのであれば私はその日で病名登録を行います。

 

しろたまごさんと同見解ですね。

 

後は、病院の中で一定の意味のある約束事としてルール付けしてあるのであれば別ですかね。
(回答者 himさん)

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診察券の再発行
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本名(保険証や受給者証に記入されている名前)と通し名
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病院への患者の送迎
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診療費未払いの患者さんの対応
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一人暮らしで亡くなられた患者さまの医療費の請求
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書類(主治医意見書・在総管計画書)などの医師の作成負担を減らす方法
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医療事務初心者の方へのアドバイス
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