在宅がん医療総合管理料（在医総）
訪問看護も、算定要件の訪問看護に該当するのでしょうか？
医療保険請求が診療所（病院）からだけとなり訪問看護からの単独請求ができなくなるので、別法人の訪問看護と連携する場合は委託料を事前に取り決めておかないといけませんね。
（あとでもめたくないですから）
（回答者 X-rayさん）
末期の方が総合病院を先々週末に退院後、先週月曜日より当クリニックからの在宅医療へとなりました。
月曜日・・・当クリニックより訪問診療
火・木・土曜日・・・連携先の訪問看護ステーションより訪問看護
初診日である月曜日の算定は、
①初診料＋在宅末期総合診療料
②初診料＋往診料
のどちらになるのでしょうか？
在宅療養支援診療所の届出をしており、上記の日程で算定要件は満たしているので、①の在宅末期総合診療料を先週7日分算定でよいのかなと…
しかし、初診日から在宅末期総合診療料を算定して大丈夫なのかとも思いまして…
調べた範囲では、在宅時医学総合管理料は初診月は初診日以外に2回以上の往診or訪問診療が必要ととありましたが、在宅末期総合診療料では特に記載がありませんでした。
『(３) 在宅患者訪問診療料は、１人の患者に対して１つの保険医療機関の保険医の指導管理の下に継続的に行われる訪問診療について、１日につき１回に限り算定するが、区分番号「Ａ０００」初診料を算定した初診の日には算定できない。』
とあります。もともと、初診日に訪問診療はないわけです。
したがって②初診料＋往診料（この週は在宅末期医療総合診療料算定せず、
次週より在宅末期医療総合診療料算定）の扱いになります。
（回答者 山さん）
例えば8/30（日）から9/5（土）の週の場合、
8月分のレセプトに2日分
9月分のレセプトに5日分
請求することになります。
レセプトの摘要欄には、その週行った訪問診療と訪問看護の日付を記載しないといけないので、9/1～9/5の分も記載します。
できない理由は、請求の方法がわからないからというもの。
在宅末期の算定ですが、いわゆるガンだけでなく、脳腫瘍などの場合でも算定対象となるのでしょうか？
もちろんがん患者です。腫瘍だけではだめです。
例えば、「訪問診療」が1日、看護ステーションの「訪問看護」が3日あれば、算定可能です。
その場合、看護ステーションの「訪問看護」の費用は、医療機関で支払います。医療機関では、1週間分「在宅末期」で請求します。(この分で、「看護ステーションの「訪問看護」の費用」を支払います。)
ですから、条件を満たさない週は、「医療機関」も「看護ステーション」もそれぞれ出来高で請求します。(「医療機関」は、「訪問診療」で「看護ステーション」も通常の「訪問看護療養費」で請求します。)この打ち合わせをすれば、いいのです。
（回答者 山さん）
「在宅末期医療総合診療料」を算定の週は、看護ステーションの費用は医療機関で負担し看護ステーションでは、介護保険へも医療保険へも請求しませんので関係ありません。
改定により「一週間のうち、「訪問診療＋往診」が4日」は、算定要件を満たしません。
イ 訪問診療の回数が週１回以上であること。
ウ 訪問看護の回数が週１回以上であること。
となっており、「訪問看護」週１回以上が必要です。
また、看護ステーションと連携していないとトラブルの元です。
（回答者 山さん）
（回答者 山さん）
在宅末期総合を算定する予定の利用者への請求で悩んでいます。
用件を満たしていると仮定して、医療機関へは10割分請求するのでしょうか？
それとも保険請求分のみ医療機関へ請求して自己負担分は利用者に請求するのでしょうか？
訪問看護ステーションは医療機関から報酬を受け取る形になり、その金額は事前に協議のうえ決めることとされています。通常は訪問看護費の全額にすることが多いのかなーと思います。
注意点としては在宅末期医療総合診療料の算定要件が１週間単位となっている点でしょうか？
極論すると、１週間毎に在宅末期医療総合診療料と通常の出来高での算定とに変わることもあるということです。
（回答者 ぽちさん）
掲示板に掲載された質問
以前からのわたしの命題です。
在宅がん診療料は訪問看護と訪問診療を合わせて4回以上実施すれば
週単位で算定が可能なのはご存知かと思います。
さて、ではこの訪問看護の定義ですが看護師が訪問看護を実施しないと
いけないのでしょうか？
知ってのとおり訪問看護のなかには精神保健福祉士が実施する精神訪問看護や療法士が実施する訪問リハビリも含まれます。もしこれらが訪問看護の定義に含まれ在宅がん診療料の訪問看護としてカウントできるのであれば、在がん初期に療法士によるリハビリを中心に組み、後半は看護師による終末期ケアというパターンも作れてQOLの向上やADLの維持もできると考えています。
厚生局に聞いてみましたが、お返事を保留（嫌な質問だったようです）され
回答してくれません。話が進まないので、いやいや既にうちではそういう取り組みをして算定を行っていますよなどの情報があれば教えて頂ければ幸いです。
（2019/7/1）
関係職種（当然、居宅ケアマネも）がきちんと会って、患者さん（家族）と同席のもと、医療側と介護側が共同して、どのようなサービスが必要なのか、
必要なら、いつ、どこが、どこまで提供するのか相談されていますか？
丸めの範囲が異なるので、他職種が積極的に関わるのであれば、「在宅時医学総合管理料」として訪問リハ、精神科訪問看護、訪問薬剤管理指導、訪問
栄養食事指導など、出来高で請求できる範囲が広くなります。
訪問看護の件ですが、精神科訪問看護は精神障害者に対してのことなので、在宅がん医療総合診療料に係る訪問看護には該当しません。
（回答者 ひできさん）
それはもちろんわかっていますが、若年で介護保険のないかたや介護枠を違う形で使わせてあげたいなどのケースを想定してのことです。在がんの訪問看護の解釈に弾力性があれば提供できるサービスも調整でき、無駄（例えば週３回点滴指示の在がんの方で看点滴、看点滴、医師点滴、訪問リハの組み合わせができれば訪問リハ時に看護師同行させずに済む）などの利点もあると思います。
というか在宅でがんを診たいと法人で多職種を集めて実施しとるのに、算定要件が医師と看護師のみというのもイマイチ納得できません。少なくともがんリハぐらいはカウントに入れて欲しいなあと思っています。
出来高はよいですが、どうしても収入的には見劣りしますのでこれだけ職種集めているのに、収入は低く、在がんしても他のところより手間とコストがかかります。在がんの多職種評価をしてくれないかなというところでしょうか！
まあ 半分愚痴ですね。
いつも相談乗っていただきありがとうございます。
（質問者さん）
確かに、在宅ターミナルケアについて、報酬上の評価と現場とのギャップがあるのは事実です。
ターミナル期は、医療だけではフォローができず、どうしても介護のチカラも必要です。
私の地域では、ターミナルに特化したグループ診療と訪問看護ステーション、居宅ケアマネが融合した事業所（有床診療所）があり、
居宅ケアマネを中心に総合的なサービスが受けられます。医師会の理解もあります。
これは県の保健医療計画に盛り込まれており、がん診療連携拠点病院を中心に多職種が協議できる場を設けたり、連携医療機関・介護事業所を
明確にしてターミナルケアに取り組んでいます。
ゆうさんの地域ではいかがでしょうか。県のビジョンは明確になっていますか。医師会はどうでしょうか。
がん診療拠点病院との連携はどうでしょうか。
まだまだ制度的には完璧でないので、地域を巻き込んで考えていくことが必要と考えます。
（回答者 ひできさん）
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