訪問看護指示料
訪問看護指示料とは、主治医が介護保険の指定居宅サービス事業者または健康保険の指定訪問看護事業者からの訪問看護の必要性を認め、患者の同意を得て、患者の選んだ訪問看護ステーションに訪問看護指示書を交付した場合算定できます（月1回に限る）。
2ヶ所の訪問看護ステーションに訪問看護指示書を交付しても、訪問看護指示料は1回しか算定できません。
急性増悪、終末期などの理由で週4回以上の訪問看護が必要な場合に、医師が特別訪問看護指示書を作成すると、特別訪問看護指示加算が算定できます（月一回）。
※レセプトの摘要欄に、その必要と認めた理由を記入する。
訪問看護指示書だけ作成して、診察が行われなかったら？
訪問看護指示料は、いわゆる書類作成料なので、同一日に診察がない場合もありますよね。
その場合は、再診料は算定できませんし、実日数としても数えません。
もしも月末に患者の診察を行い、それに基づき翌月1日に訪問看護指示書を作成し、その後診療が行われなかった場合、その月のレセプトは「訪問看護指示料のみ」のレセプトになります。
この場合、「先月末に診察を行い、1日に指示書を作成した」旨をコメントで書き添えましょう。
訪問看護指示書の有効期間について
訪問看護指示書の有効期間は、最長6ヶ月とされています。
1ヶ月の指示を行う場合は訪問看護指示書に有効期間を記載する必要はありませんが、それ以上の期間に対する指示の場合は記載しましょう。
長期の指示を出していた患者さんが急性増悪になった場合（特別訪問看護指示加算）
長期の指示を出していた患者さんが急性増悪になった場合、特別訪問看護指示書を発行することがありますよね。
例えば4/2に有効期間が4/2〜6/30の訪問看護指示書を発行したとしましょう。その患者さんの病状が5/10に悪化して特別訪問看護指示書を作成しようとした場合、「5月のレセプトでは、特別訪問看護指示加算しか算定できないの？」という疑問が湧きますよね？
複数月の指示を出している場合、途中に病状の変化があったのであれば、訪問看護指示書を再交付して、さらに特別訪問看護指示書も発行した上で、訪問看護指示料と特別訪問看護指示加算を併せて算定しましょう。
特別訪問看護指示書を発行する
例えば4/2に有効期間が4/2〜6/30の訪問看護指示書を発行したとしましょう。その患者さんの病状が5/10に悪化して特別訪問看護指示書を作成しようとした場合、「5月のレセプトでは、特別訪問看護指示加算しか算定できないの？」という疑問が湧きますよね？
複数月の指示を出している場合、途中に病状の変化があったのであれば、訪問看護指示書を再交付して、さらに特別訪問看護指示書も発行した上で、訪問看護指示料と特別訪問看護指示加算を併せて算定しましょう。』
サイトと同じ状況になっております。
訪問看護先に問い合わせると訪問看護指示書の期間内なので特別訪問看護指示書のみ発行してくださいとの依頼がありました。当月には訪問看護指示書の算定はありません。特別訪問看護指示書発行の場合は必ず訪問看護指示書も発行するということで間違いないないのでしょうか？
ざっくり書きますと↓
4月…3ヶ月有効の指示書を交付
5月…肺炎急性増悪により10日間の特別指示書を交付
※肺炎治癒後は4月の指示内容で訪看を実施してもらえばよいとの判断により、特別指示書のみ発行
この場合、5月に算定出来る点数は？
上記質問の回答が、「肺炎が落ち着いたあとの訪看内容を検討していること。加算のみ算定する考え方はない。よって訪問看護指示料300点+特別指示料100点を算定」となっています。
なので、訪問看護指示書≧特別指示書と考えればよいと思うのですが、いかがでしょうか？
特別指示書自体が急性増悪時の訪問看護指示書なので、書類1枚（特別指示書のみ）で問題ないかと。
その後は…
患者様が回復→6/30までの指示に変更なし→指示書の発行不要
特別指示期間後、以前の指示に変更が発生→新たに訪看指示書発行（5月であれば算定不可、6月以降であれば再度算定可）
となると思います。
（回答者 さくらさん）
（2018/8/22）
回答：「特別訪問看護指示書で300点と加算の100点を算定してください。」
とのことでした。
訪問看護指示書は今回書いてないのに300点と100点が算定できるんですね？
と聞き直したら
回答：「はい、それで大丈夫です」
と・・・。
（回答者 ニベアさん）
訪問看護指示書について質問（掲示板より）
「訪問看護指示料は、在宅での療養を行っている患者であって、疾病、負傷のために通院による療養が困難な者に対する適切な在宅医療を確保するため、指定訪問看護に関する指示を行うことを評価するものであり」
とありますので、基本的に外来のみで訪問診療していない患者さんは通院困難に該当しないと思うので算定は難しいのでは
（回答者 嘴広鸛さん）
（点滴のために訪看を開始するのであれば、訪問看護指示も必要ですが。。。）
介護保険で訪問看護を実施している患者さまであれば
特別訪看護指示（指示期間２週間まで）で医療保険の訪問看護に切り替えて、加えて点滴指示が必要。
医療保険の訪問看護でなければ、医療機関で提供している点滴薬剤の算定が出来ないので。。。
…と解釈しています。
（回答者 ｔａｋさん）
指定難病などお持ちの場合、累計になるので勝手に算定して良いものでしょうか？または、次回来院時などに算定でも良いでしょうか？
（2016/10/16）
合わせて請求する形をとっています。
（レセ上、交付日は自動的に入るシステムです）
患者さま来院時に算定しても、月1回の算定で
レセに交付日が入っていれば問題ないかと思われます。
（回答者 やぎさん）
算定して下さい」という事由で返戻がありました。
当院では、毎月月末に来月分として訪問看護指示書を書いて頂いて、
その時に訪問看護指示料を算定しております。
そのためもし特別指示が出た場合は、その時は訪問看護指示料は算定せず
その月の末頃にまた来月の訪問看護指示料を算定することにしております。
この方法ですと、当然特別指示算定時には訪問看護指示料は算定しない事に
なるので、今回はコメントで対応としました。
（2017/10/17）
であれば、記載後（翌月）に状態が変わって特別指示が必要になった場合、その時点で訪問看護指示料＋特別訪問看護指示加算を算定します。
そしてまた月末に指示書を記載した際には、同月内に既に算定済ですので２回目の指示料は算定出来ず･･･となります。
あくまでも特別指示加算は指示料（本体）あってのものです。加算だけが先に算定されることはありません。
（回答者 さくらさん）
通知に「在宅で療養を行ってる患者であって〜…」と記載されておりますが…。
（2018/2/15）
（回答者 ぽちさん）
うちの県では、自院にたまに通院してるぐらいだと査定されていません。
ですが、以前自院ではなく総合病院に定期受診している方は、
受診月は、訪問診療を査定されていました。
（回答者 たまさん）
訪問看護事業所です。利用者の方には、定期的に受診して状態を診てもらった上で注意すべき事や必要なケアに対する指示を医師から発行していただきます。外来で処方された内服の管理が
困難できちんと内服出来ているか確認する為に訪問に入ったりもします。なので、基本的には外来に来られている方でも医師が必要と認めて指示書を発行すれば、問題ないかと思います。
（回答者 ももさん）
在宅の患者さまの中に、往診した後に、訪問看護ステーションでの訪問はOKでも、医師の訪問診療を嫌がる人が数人います。
理由としては、よんでもすぐに来てくれないからという理由と先生とあわないという理由です。
そのため、訪問看護報告書などで、次の指示を出すということが増えてきたのですが、診察せずに、指示書のみ出し続けるというのは、普通に考えておかしいと思ってしまいます。
診察は、算定上、どれくらいの頻度でするべきでしょうか？
例えば、6ヶ月の指示を出していたなら、次の指示までには診察をするべきだと思うのですが、それよりも短い頻度で診察するべきでしょうか？ （2020/1/3）
訪問看護指示書は、有効期間が6ヶ月あることから、「訪問看護指示期間」は診療の必要がないとして指示されたものと考えられますので、急変時以外は基本的に訪問の必要はありません。
なお、指示期間内に改めて指示書を交付する場合は、医師の診察並びに本人（又は家族）の同意が必要です。同意がないのに指示は出せません。
訪問看護指示料は、「診療に基づき」とありますので、診察無しで指示書は交付できません。十分ご注意願います。
まずは医師と患者さんの信頼関係を築けるよう、院内の体制や医師の態度、患者さんに合った計画になっているか、見直しが必要と考えます。
（回答者 ひできさん）
文書作成料として訪問看護指示料を解釈するのであればレセプトにて請求せず医師に指示書を出してもらう事で介護保険の訪問看護を利用する事は可能なのでしょうか。それとも摘要欄に医師が指示書を交付した旨のコメントをつけることが必要なのでしょうか。
医保と介護保険の縦覧して審査しているのか不明なため質問させていただきました。
（2020/3/9）
訪問看護ステーションに請求状況を確認すればわかるのですが、お尋ねのケースでは、健康管理（内服管理等含む）や指導が主になると思われるため、
看護師以外にも、薬剤師や管理栄養士等が訪問している可能性があります。
おそらく、訪問看護を実施していないのではないかと考えます。
もしかして、訪問看護ステーションで訪問看護を居宅療養管理指導に減額させられたかも知れません。
（回答者 ひできさん）
訪問看護ステーションに精神での医療の訪問看護をお願いしようとしたところ、既に他院から身体の疾患での介護保険での訪問看護を受けておられました。
指示書を出したところで、もし、精神での訪問看護と介護での体の訪問看護が併用不可であれば、患者さまの負担も大きいため、今のところは、精神科訪問看護指示書を出せずにいます。
この2つは併用できるのでしょうか？
（2020/6/30）
（回答者 嘴広鸛さん）
違うクリニック、違う訪問看護ステーションであったとしても、やはり、一つの訪問看護ステーションになるのですね。。。
せめて、加算や管理料のみでも算定出来ないものでしょうか？
（2020/7/1）
医療保険の精神科訪問看護
どちらかしか請求できません。
請求できない報酬については、
その加算など当然算定不可です。
（回答者 嘴広鸛さん）
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