また、施設基準では当該病棟に入院していて「リハビリテーション」を提供する場合は１日平均２単位以上行うこととなっているかと思います。これについては、算定要件とは関係なく各疾患別「リハビリテーション」を実施した単位数等で計算するという解釈になるのでしょうか。
「リハビリテーション」と「リハビリテーション料」の使い分けの解釈に悩んでいるところです。
（2019/7/24）
１．地域包括ケア病棟に入棟すれば「リハビリテーション料」を算定しない（できない）こととなるので作成は不要になるという解釈
→地域包括病棟は、リハビリテーションを包括して評価しているので、「算定できないから評価表を作成しない」ということではリハビリの基準を満たしません。
何のために評価するのかをよく考えたほうがよろしいかと存じます。評価をしないリハビリってあるのでしょうか。一般病棟に転棟しないと評価しにのでしょうか。
どうしても、事務方は通知を都合よく解釈しがちですが、「包括評価」の意味をご理解されたほうがよろしいかと存じます。
２．実施計画の作成は通則通知で「リハビリテーション」を実施する要件となっているので「リハビリテーション料」の算定の如何にかかわらず３ヶ月に１回の作成が必要という解釈でよいのでしょうか。
→当然、そうだと思います。リハビリを実施計画無しですることはないですよね。
３．施設基準では当該病棟に入院していて「リハビリテーション」を提供する場合は１日平均２単位以上行うこととなっているかと思います。これについては、算定要件とは関係なく各疾患別「リハビリテーション」
を実施した単位数等で計算するという解釈になるのでしょうか。
→地域包括の施設基準の通知(7)のとおりです。届出の際に「様式50の3」を添付されたかと思いますが、施設基準取得後は、直近3ヶ月の実績が基準を満たしているかを確認し続けることが必要です。
現在、定例報告の時期ですが、厚生局に報告する際に、「届け出ている施設基準の全てについて、要件を満たしています」として報告すると思うのですが、要件を満たしていることを確認していなけば報告できません。
施設基準の届け出制は、取得後は自己責任なので、行政調査により満たしていないことが判明すれば、最悪の場合、保険医療機関取り消しとなります。
（回答者 ひできさん）
地域包括ケア病棟にリハ実施単位数の少ない患者が多く入棟してしまっており、あまりにも実施の少ない患者は入棟時にリハビリ中止を検討せざるを得ないこともあります。そういう患者にもリハビリが継続できて、かつ1日平均2単位以上の基準をクリアできないかを模索しています。
算定要件や施設基準でのリハビリテーションとリハビリテーション料の言葉の使い分けがよく理解出来ず質問させていただきました。
やはり、地域包括ケア病棟に入棟していても、リハビリを行うなら疾患別リハビリテーション料を算定する時と同様の取り組みをしっかりして、かつ1日2単位以上実施しなさいということなのでしょう。（当たり前の解釈ですが）
ですが、逆説的に考えると、他のリハビリ系掲示板で過去に話題になっていた1単位程度しか行わない患者には単位数計算に含めないギリギリ20分以内にリハ時間をあえて抑えてしまうという手法のように、あえて計画書、評価表を作成しなかったり（実務上必要な計画評価は随時実施）、心大血管リハ以外で集団リハビリを行ったりして算定要件を満たさないリハビリを行って、1日2単位以上の計算には含めないが単位数の少ない患者にも何らかのリハビリが提供できるというやりくりも可能なのではないでしょうか。
厚生局に素直に聞いてしまえば原則である算定要件通り行えで、一蹴される質問なんでしょうけどね。
（質問者さん）
再度のご意見ですが、病棟の運用を事務方主導で考えるのはお止めになったほうが
よろしいかと。他の掲示板のご意見は、ただ施設基準をクリアするためだけのもので、
本来の地域包括病棟の機能を無視してしまっています。
リハビリの実施も、機能回復のために本当に必要なのか、ただ医師の指示待ちでは、
入院診療計画が多職種で検討しているとは言えませんね。
この病棟は、在宅復帰のための機能回復のための病棟です。
基準が満たせないのなら、その病棟が本当に必要なのか、地域の他の医療機関の病棟
の状況も分析する必要があるかも知れません。
改めて、医療機関全体で病床機能の見直しをされたほうがよろしいかと存じます。
くれぐれも申し上げますが、事務方だけで悩んでも仕方ありません。
少々厳しいことを申し上げましたが、過去の経験を踏まえて助言まで。
（回答者 ひできさん）
たびたびのご回答ありがとうございます。
運営について事務方だけで考えてる訳ではなく、リハビリのニーズにできるだけ応えられて施設基準もクリアできる方法を模索しているところです。
規定の計画書や評価表も減らせるのであれば、セラピストのリハビリに入る時間の増加に繋がるのではないかと考えたわけです。
各疾患別リハ料の算定要件にも満たないような患者の低単位の機能維持的な実施については、集団リハビリを実施してそちらに移行させるのが現実的な方策なのかもしれませんね。
中医協入院医療分科会でも地域包括ケア病棟の次回改定の議論が始まったようですね。資料を見るといろいろと問題はあるようですが、今後どのような議論になるのか注目です。
（質問者さん）
7/25の中医協「入院医療等の調査・評価分化会」の内容を、ぜひ院内全体で周知・把握しておく必要がありますね。
今回、問題視されているのは、主に以下の点です。
①治療目的のために地域包括に予定入院した患者の約3割が、手術と過去7日間の検査のいずれも実施されていない
②リハビリのために予定入院した患者の10％超が、リハビリを実施されなかった
③リハビリを実施していない患者について、入棟時の「移乗」「平地歩行」「階段」「更衣」のスコアが、いずれ
かに「一部介助」や「全介助」を要する患者が75％もいる
→医療依存度が高い患者のADL向上を向上させて在宅復帰を支援する機能が果たされていない
④サブアキュート、看取り、在宅医療等の提供基準が入院料1と3だけで、2と4はその機能を果たしていない
→入院料1,2は、自宅等からの受け入れ割合が10％未満である病院が全体の約40％ある
⑤地域包括病棟を届け出ている理由として「経営が安定するため」と答えた病院が複数回答で60％を超えている
⑥地域包括病棟の利用に係る趣旨として「自院の急性期病棟からの転棟先」と答えた病院が63％を超えている
その上で、厚労省保険局医療課は、
「地域包括病棟には、①ポストアキュート機能、②サブアキュート機能、③在宅復帰支援機能」の全ての機能を果た
すことが求められており、入院料1,3だけでなく全ての病棟において機能を果たしてもらいたいと言っています。
ということは、入院料2,3にも一定のサブアキュート機能を要件かしてくることも十分考えられます。
また、入棟時の「移乗」「平地歩行」「階段」「更衣」のスコアが「一部介助」「全介助」の患者さんに対して、
機能回復のためのリハビリをどう評価するか、目が離さないですね。
けんにいさんのところでは、事務方が自院の病棟の状況を「見える化」して、国の施策に合っているか、地域の介護
を含む資源がどれだけあるか、院長先生をはじめ院内に情報提供できるようにしたいですね。
（回答者 ひできさん）
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