レセプトの特記事項

レセプトとは「医療機関が患者の属する社会保険や国民健康保険に提出する月ごとの診療報酬明細書」を指し、レセプト・コンピューター（略してレセコン）は、『診療報酬明細書』作成が第一の業務を担うコンピューターシステムです。
以前は『診療報酬明細書』は紙で作成され、これを社会保険や国民健康保険から明細内容の審査を委託された基金・国保連合会に毎月請求していました。
しかし、おそらくむむさんの診療所であっても現在は『診療報酬明細書』は紙で提出せず、『診療報酬明細書』をデータ化したものをインターネット回線を通じて送信する方法（オンライン請求）だと思われます。
データ化するにはレセコンは必要不可欠でありますが、紙という形でない以上、特記事項を確認する機会は少ないのではないかと思われます。
しかしデータ化したものを紙のイメージに変換し、パソコンの画面上で見る「レセプトヴューワー」なるソフトもおそらくむむさんのパソコンにレセコン業者が設定してくれているのではないかと思われます。
これで『診療報酬明細書』の内容を見てみると「特記事項」に必要事項が印字されたように見えていると思われます。
大前提として、特記事項に特記すべき内容のデータがきちんとレセコン上に登録していなければデータ化された『診療報酬明細書』にも反映されません。
特記事項には何を記載すべきかについては、診療点数早見表などの点数本の後口の方に「診療報酬請求書・明細書の記載要領」があるので、これに従わねばなりません。
例えば第三者の行為（交通事故や傷害によるものなど）による診療内容の場合は、特記事項に「10　第三」と記載せねばなりません。しかし診療内容が第三に該当するかどうかは医事事務職員がきちんとレセコンに登録していないといけません（人工知能ＡＩが搭載されたレセコンがまだ存在しない以上、人間様が指示しないと自動的には反映されません）。
もしきちんんと登録されているはずなのに、データを見てみても反映されていないならレセコンサポート業者に連絡せねばなりません
（不具合に対応してもらうため、おそらくサポート契約されていることでしょう）。
特記事項に記載すべき理由がなかったので「記載したことがない」ということはあり得るでしょう。
（今のところ）指摘されたことがないのは、明日指摘されるかもしれません。
昔の紙レセプトの時代は徹底的に先輩上司に記載要領を読まさせられ苦労しましたが、オンライン請求以後医事職員になった世代は特記事項についてあまり理解していないケースも少なくはないと思われます。
質問の最後のところ「皆様が勤務されてる所ではレセプトに特記事項を記載していますか？ 」については、
→「していますよ（レセコンが自動的に）」という答えが多いと思われます。
追伸：ＡＩ化が進むと医事職員が要らなくなるということがまことしやかに広まっております・・・医事職員の役割・業務内容が変質していくかもしれません((((;ﾟДﾟ))))ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ
（回答者　横山さん）

7月13日付けの通知ですね。ご存知ない方もいらっしゃると思うので、以下のとおりお知らせします。
詳細は、通知をよくご確認願います。
１．高齢受給者・後期高齢者
　それぞれの所得区分に応じて、「26区ア」、「27区イ」、「28区ウ」、「29区エ」、「30区オ」を「特記事項」欄に記載
２．難病法の特定医療・特定疾患治療研究事業の高額療養費多数回該当
　それぞれの所得区分に応じて、「31多ア」、「32多イ」、「33多ウ」、「34多エ」を「特記事項」欄に記載
　なお、対象は入院のみであるため、外来は記載不要
（回答者　ひできさん）

 

この記載要領変更への対応は、対処しきれていないレセコンメーカーがあるようで、8/17付で再周知の事務連絡通知が出ました。
11月請求分までは「区ア」と「区エ」の単純な記載漏れについては審査機関もお目溢ししてくれるようです。
https://www.medwatch.jp/?p=22080
（回答者　bob さん）

 

情報提供ありがとうございます。
確かに8/17付けで厚労省より事務連絡が出ていました。
また、支払基金・国保中央会には8/9付けで厚労省より特記事項の未記載の取り扱いについて連絡文書が出ており、
それによりますと、平成30年11月審査分（10月診療分）までは負担金額と限度額に疑義がある場合を除き、記載が
なくても連絡等を行うことにより柔軟に対応するようです。
ちなみに、全日本病院協会HPの8/20付け「医療行政情報」に事務連絡文書が出ています。
（回答者　ひできさん）

70歳以上で3割、現役並みⅠの場合は、「28区ウ」となります。
ちなみに、8月からの70歳以上75歳未満の方の所得区分に応じた適用区分は以下のとおりです。
　現役並みⅢ･･･26区ア
　現役並みⅡ･･･27区イ
　現役並みⅠ･･･28区ウ
　低所得者･･･30区オ
なお、今回の高額療養費の見直しにより、特記事項欄に記載する略号については、「35多オ」を除いて70歳以上と
70歳未満を共通とすることになりました。
詳細通知は、厚労省HP（平成30年度診療報酬改定について）の「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改定について
の平成30年7月13日付けの通知を必ずご確認ください。
また、協会けんぽで所得区分が一般、現役並みⅢの方は限度額認定証は発行されませんので、高齢受給者証で判断することになります。
なお、国保等で保険者により取扱いが異なる場合がありますので、ご注意ください。
（回答者　ひできさん）

限度額認定証の提示ですが、本人より事前申請が必要ですので、限度額に満たないような方は申請をしていない場合もあります。
大変でしょうが、窓口で確認するしかないと思います。掲示や配布物など、工夫が必要と考えます。
（回答者　ひできさん）

今回の変更は、70歳以上における現役並み所得区分の外来特例の廃止及び高額療養費の算定基準額の細分化が行われること、
また、難病法による特定医療又は特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療において、特定疾患給付対象療養高額療養費多数
回該当に該当した場合に伴うものです。
よって、お尋ねの「障」に係る記載は特に必要ありませんので、限度額適用証を提示された場合に注意してください。
（回答者　ひできさん）

平成30年8月診療分から、70歳以上の方のうち、所得区分が「現役並みⅠ」、「現役並みⅡ」の方は健康保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証の3点を
医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。
現役並みⅢと一般の方は、「高齢受給者証」を医療機関に提示するだけで、自己負担限度額までの支払いとなるため、「限度額適用認定証」の申請は必要
ありませんので、持っていません。
（回答者　ひできさん）

70歳以上で3割、現役並みⅠの場合は、「28区ウ」となります。
ちなみに、8月からの70歳以上75歳未満の方の所得区分に応じた適用区分は以下のとおりです。
　現役並みⅢ･･･26区ア
　現役並みⅡ･･･27区イ
　現役並みⅠ･･･28区ウ
　減額認定証提示なし･･･29区エ
　低所得者･･･30区オ
詳細通知は、厚労省HP（平成30年度診療報酬改定について）の「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改定について
の平成30年7月13日付けの通知を必ずご確認ください。
また、協会けんぽで所得区分が一般、現役並みⅢの方は限度額認定証は発行されませんので、高齢受給者証で判断することになります。
なお、国保等で保険者により取扱いが異なる場合がありますので、ご注意ください。
（回答者　ひできさん）

基本的には、患者さんが提示した限度額認定証を見て以下のとおり判断することになります。
提示されなければ、特記事項に何も書けませんよね。
また、患者さんの中には、持っていても提示されない、受診後に限度額認定証の申請をして持ってこないなど、以前からの問題は解決していません。
限度額認定証の提示がない場合 … 26区ア
限度額認定証の区分が「現役Ⅱ」の場合 … 27区イ
限度額認定証の区分が「現役Ⅰ」の場合 … 28区ウ
限度額認定証の提示がない場合 … 29区エ
限度額認定証又は標準負担額減額認定証「Ⅰ」又は「Ⅱ」の場合 … 30区オ
※協会けんぽで所得区分が一般、現役並みⅢの方は限度額認定証は発行されませんので、高齢受給者証で判断することになります。
なお、改定されたばかりなので、保険者により対応がまちまちです。
患者さんに確認してもわからない場合は、保険者に確認するしかないようです。
このことについては、どこの医療機関も頭を悩ませています。
（回答者　ひできさん）