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労災の用紙

《様式 第5号》

仕事中に受傷し、労災指定病院で治療を受ける際、労災指定病院に提出する書類。
労災である事を証明するものです。
この用紙を初回レセプトに添付する。(取扱料2000円が算定できる)

 

《様式 第6号》

労災治療中、転院する場合転院先の医院に提出する書類。
この用紙を初回レセプトに添付する。(取扱料は算定できません)

 

《様式 第7号》

仕事中に受傷し、非指定医療機関で受診する場合、いったん患者自身が治療費をたてかえるが、この書類を提出することにより、治療費の償還が受けられる。
(用紙の裏がレセプト様式になっている)
また、労災指定病院で治療を受けていたが、患者自身が治療費をたてかえていた場合にも、この用紙を持参されることがある。
(注)作成料は請求できません

※労災申請者が保険者より返還されたレセプトを添付、もしくはレセプト写しの添付すれば、裏面の記載は必要ありません!
(れぱーどさんがRICに確認をとってくださいました

 

《様式 第8号》

労災治療中に休職した場合、給料の補償がされるが、補償を受ける場合必要な書類。
作成料はレセプトで休業証明書作成料(2000円)として請求できる。
※レセプトに証明した期間を記載する。

 

《様式 第16号の3》

通勤途中に受傷し、労災指定病院で治療を受ける際、労災指定病院に提出する書類。
労災である事を証明するものです。
この用紙を初回レセプトに添付する。(取扱料2000円が算定できる)

 

《様式 第16号の4》

通勤災害で労災治療中、転院する場合転院先の医院に提出する書類。
この用紙を初回レセプトに添付する。(取扱料は算定できません)

 

《様式 第16号の5》

通勤途中に受傷し、非指定医療機関で受診する場合、いったん患者自身が治療費をたてかえるが、この書類を提出することにより、治療費の償還が受けられる。
(用紙の裏がレセプト様式になっている)
また、労災指定病院で治療を受けていたが、患者自身が治療費をたてかえていた場合にも、この用紙を持参されることがある。
(注)作成料は請求できません

 

※労災申請者が保険者より返還されたレセプトを添付、もしくはレセプト写しの添付すれば、裏面の記載は必要ありません!
(れぱーどさんがRICに確認をとってくださいました

 

《様式 第16号の6》

通勤災害で労災治療中に休職した場合、給料の補償がされるが、補償を受ける場合必要な書類。
作成料はレセプトで休業証明書作成料(2000円)として請求できる。
※レセプトに証明した期間を記載する。

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