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医療事務質問&解答
眼科における糖尿病性網膜症での
特定疾患療養管理料査定事例

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Q:眼科のレセプトを点検しています。今まで糖尿病性網膜症で特定疾患療養管理料が算定出来ていたのですが、病院から算定出来なくなったと言われました。何か通達がありましたか?
(投稿日 2007/1/19)
A:算定できない根拠がわかりません。
糖尿病性網膜症は、糖尿病によって起こった網膜症ということですから、原疾患は糖尿病ですので認められて当然であって、認められないのであればしっかり理由を確認して欲しいです。
じゃ、糖尿病と網膜症と分けて二つの病名にすればいいのかという事になりますよね?
(投稿者 ヒロさん)

「糖尿病性網膜症で特定疾患療養管理料が算定出来なくなった」という通達を、見かけたことは無かったと思います。

レセプトの傷病名の記載で糖尿病性網膜症を主病名にしていなかった・・・というミスはありませんでしたか?
ご存知の通り、特定疾患療養管理料は「別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき〜」の原則があります。
レセプトの主病名・副病名の記載要項が変更されてから、我が県でも対象疾患を主病名として明記していないレセプトに関しては、容赦なく特定疾患療養管理料を減点されます。
(投稿者 ダンゴ)
北海道の場合ですが、先月糖尿病性網膜症で特定疾患治療管理料は算定できないと、書き込みをしましたが、病院に、再度確認しましたら国保の方から通達がありまして、「眼科で単科の場合、運動食事の指導をしているわけでもなく、投薬がでていないので、算定はできません」とのことです。
社保からはまだ何も通達は無いそうですが、厳しくなっているのですね。
糖尿病性網膜症は特定疾患指導料の対象病名にはなっていると思いますが、診療内容によるということですね。
原疾患は「糖尿病」なわけですから、そっちで指導・管理しているんじゃないの?ということ。
眼科でそれをするなら、書かれていたように、食事指導や運動指導、投薬管理なども行わなければ難しいかと思われます。
その行為をレセで見えなければ(要するに請求されていなければ)、ただの眼科の請求でしょ?!という事になります。
病名があるから特定疾患指導料が算定できるのではないということですね。
結構難しい問題かと・・・
(投稿者 ヒロさん)

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