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| ショートステイ利用中の方への点滴の算定方法について |
- Q：普段から在宅で訪問診療＆在宅時医学管理料算定していた方が、老人福祉施設に短期入所し、その入所中に嚥下障害がひどくなり、食事が取れず脱水症状等で一時他院に入院されました。
現在は退院し、短期入所に戻られています。
ただ、毎日輸液をしなくてはならず、点滴セットを施設に配置されている看護師に渡し、点滴してもらっています。
訪問診療は２回実施し在宅時医学総合管理料を算定する予定です。
問題は点滴セットの算定方法です。
この場合、施設に看護師がいるため、訪問看護ステーションに点滴指示書を交付し、行ってもらう事は出来ないため、訪問点滴指示書は発行できず、かといって施設の看護師に指示書を出すのはおかしい？ですよね？
せいぜい施設側に診療情報提供書を交付し（点滴の依頼を記入したもの）提供書料を算定するくらいしかないでしょうか？
どなたか、いい知恵をお貸しください。
このままだと１０回分の点滴セットはサービスになりそうです。
- 在宅で訪問診療をされている方が特別養護老人ホームに短期入所（ショートスティ）された時、請求上一番悩ましいのが点滴ですね…
まず訪問診療を行っている医者がホームの配置医師なのかどうか、配置医師なら定期の訪問診療も算定出来ず再診料も算定出来ないと考えます（緊急時や、休日の往診などは算定出来ます、末期の悪性腫瘍の患者さんなら在宅の患者さんと同じように算定出来ます）。
ショートスティ利用者の診療報酬は特養の入所者に準じますから…
配置医師でない場合は訪問診療は算定出来るのではないかと思います（これは自信がありません）。
さて点滴ですが施設の看護師が行った医療行為は算定出来ないとありますからこのケースで点滴セット（薬剤含む）を施設側にお願いしたら薬剤料のみの請求になると思います。配置医師側の看護婦に指示して行わせた場合は点滴主技料も算定可でしょうか。
配置医師でない医療機関側の看護師に指示した場合も同様なのかも知れません。
特養の患者さんにはほとんどなんにも算定出来ないのが現状の様です。
（回答者 レセ軍曹さん）
レセ軍曹さんが書いているように、特養入所（短期も含む）の方の場合、訪問診療が可能なのは悪性腫瘍の末期だけで、これ以外は、不可です。
次に点滴ですが､（悪性腫瘍の末期と仮定して）施設に渡した場合は薬剤料も算定できずすべて持ち出しです。保険事務局・国保連合会・支払基金どこに確認してもそう答えます。 確実に認められるのは､訪問診療・往診時の点滴、訪問点滴指示を受けた訪問看護ＳＴに施行した場合のみです。
（回答者 T-Bさん）
みなさま、いつもいつもお答えいただきまことにありがとうございます。
補足なのですが、まず、今回の場合、当院の医師はホームの配置医師ではなく、あくまでも自宅療養されていたときからの主治医なので、継続して治療に当たっているしだいです。
二つ目、末期悪性腫瘍の方ではなく、ただの老衰？です。（何せ１００歳なので）
・・・ん？
なので、結局訪問診療料も算定できないということですね？
残るは施設側に直接請求するしかないということですか・・・。
何故、訪問診療に行くはめになったかといえば、施設側の配置看護師兼ケアマネが『全部算定できますよー』と、うちの看護師にいったそうです。
もっと、スタッフにも医療事務のシビアなことをわかってもらうしかないようですね。
（質問者さんの書き込み）
このようなケースは、私のところでも有ります。長年のお付き合いになると、特養に入所したあとも、強く診療を望まれ、仕方なく配置医師にその旨伝え、許可を戴き、定期的に往診しています。配置医師は、往診料も取れるというのですが、実際は、癌の末期しか取れないようです。時間外、休日の往診でも、取れないようです。薬剤料、補液の代金のみは、保険診療で請求しています。指導管理料などは、請求していません。確か、レセには特養入所中が判るようにしていたと思います。
このような癌の末期だけ診療可というのは、ある意味患者さんの権利（長年診てもらっている医師にかかれない）を踏みにじっているように思います。
（回答者 てぃむさん）
「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」では
診療報酬等の算定の対象としない項目に、在宅患者訪問診療料（末期の悪性腫瘍は、除く）は、明記されていますが、往診料は、ありません。
ですから、往診料は、算定できます。（ただ、往診は、患家の求めが必要であり、計画的に患家に赴く場合は算定できませんので、この解釈が、医師の判断になります。）
患家で看護師のみで点滴等を実施した場合（医療機関であれば医師の監視下と成りますが、患家の場合は、医師の監視下ではありません。）は、手技料は勿論、薬剤料も算定できません。（在宅医療で算定できる注射薬以外です。）
保険では、看護師が訪問して実施する診療の補助行為で点数算定できるのは、「在宅患者訪問看護・指導料（居住系施設入居者等訪問看護・指導料を含む）」のみでしたが、平成14年9月30日に厚生労働省医政局長通知から「看護師等による静脈注射の実施について」が発出され、「静脈注射」は、看護師が実施することができる「診療の補助行為」として取り扱っていいことになりました。
それにより、点数表に「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」という項目が新設されました。
しかしこれは、看護師が患家で医師の監視下でなくとも手技料が算定できるということではなく、「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」という指導料（静注手技料や点滴料は算定できません。）が算定でき、このとき「薬剤料」も算定できるというものです。
もともと、患家（医師の監視下でない場合）での、医師以外の医療行為で算定できるものはありません。（「在宅患者訪問看護・指導料」や「在宅訪問リハビリテーション指導管理料」は、管理料となっており、脳疾患リハビリテーション等の算定はできません。）
したがって、注射薬（在宅医療で算定できるものを除く）を、医師の監視下でない患家で看護師等が実施した場合は、手技料は勿論、注射薬も算定できません。
現状では、特別養護老人ホームでの注射薬（在宅医療で算定できるものを除く）の点滴等は、医師が実施しない限り、何も算定できません。
ただ、注射薬が、中心静脈の高カロリー液等の在宅医療で算定できるものであれば、薬剤料は算定できます。
（回答者 山さん）
今回のケースで私なりに調べて見ましたが地域によって算定方法もかなりばらつきがある事がわかりました、何故かと言うと会計検査院の監査が入った地域ではかなりの萎縮診療（萎縮請求）が見られそうでない地域ではかなり大胆な請求もありました。会計検査院の監査では配置医師と施設側の間で決められた契約文書にある訪問回数を超えた点滴は全て返還させられたとほとんど言い掛かりに近い様な指導を受けたようです。
今回のケースでは山さんの言われる事が厚労省の見解に近いのかも知れませんが、私がしまんちゅさんの立場なら医師の往診（特別の必要があって行う診療に入りますので）、点滴は医師側の看護師に指示して点滴代も全て請求すると思います（施設の看護師に指示したら請求出来ませんので）。
（回答者 レセ軍曹さん）
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