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| 検査の査定 |
- Q：初診時に、鉄欠乏性貧血の疑いにてフェリチンを行いました。結果過剰診療Ｂにて査定されました。
- フェリチンは鉄欠乏性貧血も適応疾患には入っていますが、組織破壊がある場合に高値になるとあります。
再生不良性貧血や肺癌・膵臓癌・肝癌・子宮癌などです。
そういった適応疾患が傷病名に無く、鉄欠乏性貧血を疑われたのであれば、Feの選択で十分と判断され、過剰診療となったのではないでしょうか。
(回答者 醍醐さん）
- Q：１年前より骨粗鬆症に対してワンアルファ錠を投与している患者様にNTx精密を実施した場合、“薬剤治療方針の選択”として算定できるのでしょうか。ちなみに、この検査の前回実施は８ヶ月前です。
- “薬剤治療方針の選択“としてのコメントが明記されていれば算定可能とおもいます、私は減点されませんでした。
（回答者 ｏｒｕｃａさん）
- Q：ある患者さんに塗末顕微鏡後に細菌培養同定検査に喀痰を出し結核菌群核酸同定をしました。病名は肺結核疑いでレセプトを出したら、査定されました。他に病名がいるからなのか、他の理由があったら教えてください
- 勤務先では、同じ検査（塗末顕微鏡後に細菌培養同定検査に喀痰を出し結核菌群核酸同定）を「肺結核の疑い」で算定していますが、査定された経験はありませんね・・・。
（回答者 ダンゴ）
審査している審査委員が呼吸器の審査委員ではないのではないでしょうか？「結核疑い｣で当然行われる検査であり、疑いだからＴＢ−ＰＣＲは過剰と判断するのは呼吸器科を担当するＤｒ．の審査ではないですね。「結核菌群核酸同定」は「結核菌群核酸増幅同定」と解釈していいですよね？再審査請求をするべきだと思います。
（回答者 ヒロピーさん）
- Q：先々月、検査を行った二人の患者さんのレセプトが返戻されてしまいました。
検査は、一人は「抗カルジオリピンβ２グリコプロテイン複合体抗体」もう一人は「抗カルジオリピン抗体精密測定」を算定していました。
二人とも病名は『全身性エリテマトーデス』がついています。
返戻レセプトには「病名について御再調ください」となっていました。
検査辞典を見ても病名は適応になっているので、なぜだか分りません。
- どちらの検査もどちらかというとSLEよりもAPSに対する検査のような気がします。
SLE疑いに対する診断検査だったのでしょうか？それですと過剰と判断されるかもしれません。
基礎疾患がSLEで二次性APS疑いであれば通るような・・・
あくまでも勤務経験での発言であり、全てはドクターの判断ですので参考までに・・・
（回答者 tetoさん）
- Q：今まで感染性腸炎で糞便検査で培養同定検査１３０点と嫌気性培養加算７０点の請求で査定はなかったのですが、今回かなりさかのぼって査定になってしまいました。カンピロバクター菌の依頼では査定されるのでしょうか？
- 食中毒による胃腸炎での糞便検査は査定されることが多いようです。
検査報告には3〜5日かかり、菌が特定された段階で症状が軽減もしくは治癒している場合がほとんどだから・・・のようです。
治療もほとんどが対症療法でしかなく、外来での菌の特定が迅速な治療に繋がるとは考えにくいといったところでしょうか。
はっきりと問い合わせしたわけではなく経験上での発言ですのでご参考までに。
（回答者 tetoさん）
- Ｑ：最近ですが、ＡＢＩ検査（脈波図３から４誘導）を請求すると（２誘導）−５０点に査定されます。
病名：閉塞性動脈硬化症の疑（糖尿病も主病にあります）。
何かプラスしたら良いんじゃないか？という事がありましたら、教えてください。
- 算定経験が無いのですがネット検索をしてみました。
http://www.yamaguchi.med.or.jp/kaihou/hoken/No1684_H15-07-21_529-530.pdf
問題解決にはならないでしょうが、審査側の考え方の一例が載っています。
（回答者 醍醐さん）
心病名があれば認められると思います。
（回答者 まめさん）
昨年確か2月の医師会報にてやっと疑い病名で審査が通るようになりました。病名としては必ず 下肢や上肢と部位も入れるようにと。茨城県ですが…
（回答者 りょうさん）
以前当院で「その後の処方がないから」という理由で
査定されたことがありました。（長崎です）
ちなみに病名は閉塞性動脈硬化症と付けてましたが。。。
（回答者 りえチャン）
うちの病院では、ＡＳＯの病名の他に２・３生活習慣病（高脂血症・脂質異常など）があると良いと指導されています
（回答者 waiwaiさん）
- Q：「ＳＬＥ（全身性エリテマトーデス）」の病名で、同日に「抗核抗体」と「抗ＤＮＡ抗体」を検査して「抗ＤＮＡ抗体」が査定されました。同日併算定不可ではないようですが・・・
- 判断は審査委員の裁量と思われます。
「ＡＮＡ」と「ＤＮＡ抗体」は重複算定と判断される場合もあるようです。（ＡＮＡをさらに詳しく調べる検査が
ＤＮＡ抗体、ＦＤＰとＤ−ダイマーみたいなものです）
「ＳＬＥ］が確定していて、同日に「抗核抗体」と「抗ＤＮＡ抗体」をやるのは、私見でも過剰
と思われます。疑いならまだいいですけど・・・。点数表上の縛りはありませんので、医学的判断？での査定でしょう。
（回答者 ヒロピーさん）
- Q：抗DNA抗体・抗核抗体は同時算定可能でしょうか？膠原病疑いでレセプト提出したんですが、抗DNA抗体が査定されてしまいました。もしくはSLEなどがないと通らないのでしょうか？
- 膠原病が疑われる段階では、スクリーニングとして｢抗核抗体｣検査で、免疫異常があるかを判断し、免疫異常があるとして膠原病と確定した上でないと、｢抗DNA抗体｣検査は過剰として査定されますよ
｢抗DNA抗体｣検査は、関節リウマチとか強皮症とかSLEとか、どんな膠原病疾患かを確定させる検査なため、｢膠原病｣と確定してなかったため、査定されたのでしょう
2年ほど前の当県の県医師会報に載っていましたよ。因みに、関節リウマチとかが確定していると｢抗核抗体｣検査は不要として査定されます
（回答者 にいさん）
- Q：最近、尿沈渣を査定されるようになりました。
尿沈渣をオーダーする先生の基準は、尿一般定性で蛋白か潜血が±以上の患者さんですが、先生の解釈では尿沈渣に対する適応症はいらないとのことで、特に病名はつけていませんでした。
査定を受けているのは、元々適応症が付いている患者さんを除いて全体の２割程度で、検査に対する適応症を付けていないこと以外に査定の基準に統一性を見つけられません。やはり○○の疑いは必要でしょうか？
- 勤務先では、病名を入れてますね・・・
（回答者 ダンゴ）
当院でも何かしらの病名（疑い含む）を付けてます。
（回答者 ぽちさん）
病名つけています。レセプトチェック担当(委託業者)から必ず指摘されます。
（回答者 クラさん）
- Q：婦人科にて検体：頸管ぬぐい液、病名：子宮内感染症を入れているのですが査定にあう事が多く困っています。適応検体、病名を教えていただけないでしょうか？
- 正しい病名は、担当医師に尋ねるのが正当です。
ただし、『頸管ぬぐい液』の検体で、『子宮内感染症』の病名は、婦人科に詳しくない私でも、違和感を覚えます。
頸管ぬぐい液は、ほとんど子宮外の部分からの検体ですから、『淋病疑い』とか、『クラミジア疑い』とか、他の病名の方がしっくりきます。
担当医師にお尋ねください。
（回答者 カタカナのタマさん）
- Q：産婦人科で事務をしている者です。
ご教授願います。
今回「子宮頚管粘液採取×40点」が減点されてきたのですが事由がわかりません。
請求内容は
一般尿検査
細胞診(婦人科材料)
子宮頚管粘液採取
胸腹部エコー
膣洗
外来迅速加算
淋菌クラミジア同時核酸検出検査
子宮頚管ポリープ切除術
病理
です。
同時算定できないものがあるのでしょうか？
- 子宮頚管ポリープ切除術をされているので、ついでに採取できるんじゃないか
というノリで査定されたと思われます。
（回答者 ゆうさん）
そう、そう、査定する側からすれば、切除して採取したんでしょ？って言うと思います。
あと、子宮は、卵管（左右含めて）も子宮も全て１臓器としてみなされる傾向にあるらしいので（理不尽ですよねぇ）、コメント対応した方が良いようです。
（回答者 れぱーどさん）
- Q：貧血でフェリチン、ビタミンＢ12、葉酸の3つを同時に行うとフェリチン以外の検査が査定されます。
-
病名が「貧血」だけならば○○性貧血、○○欠乏症貧血等、検査とその必要性が明確に判る病名でない為、減点されているのではないでしょうか。各検査と病名の再調が必要と思われます。医師に確認してみて下さい。
（回答者 ＠さん）
鉄欠乏貧血（の疑い）とか、胃切の人であれば悪性貧血（の疑い）とかの病名をつけた方が良いです。貧血症だけでは査定されます。
（回答者 てぃむさん） |
- Q：フェリチンの検査です。鉄欠乏性貧血の病名がついていますが、ＢもしくはＤ査定で数件査定されました。あわせてＣＢＣや生化学検査でＦｅやＴＩＢＣも検査
しています。関連検査があるための査定と考えられますか？また１月のうちで２回検査してもいいと思われますか？解釈の中には特にしばりがあるようには記載されていないのですが・・・。エグジェイドを内服されている患者様にはフェリチンを測定しているのですが、コメントを入れなかったためか、これも査定されました。
- 鉄欠乏性貧血と輸血を繰り返しによる鉄過剰状態にエグジェイドを投与している別々ケースでしょうか。私たちのところでは、エグジェイドは使ったことがありませんので参考になるかどうかわかりませんが。
鉄欠乏性貧血の診断(治療前）には、フェリチン、ＳＦe、ＴＩＢＣ（ＵＩＢＣ）などは必要でしょうが、治療開始後は必要ないのでは。添付文書によると輸血の繰り返しによる鉄過剰状態におけるフェリチンの測定は必要のように思われます。
（回答者 てぃむさん）
- Q：同一月の中で月初に亜急性期入院管理料を算定していました。一端退院され数日後に別疾患で再度入院されました。この時に画像診断と培養検査を施行しました
が、画像診断の判断料と微生物学的検査判断料のみＤ査定になりました。再審査請求をしてみようと思っているのですが、解釈があるのでしょうか。
- 同様のケースについて、今年の4月に国保連合会に質問してみたことがあります。
そのときの回答では、入院起算日が変わる場合、つまり亜急性期退院時と別疾患によって
一般病床に入院した場合は、亜急性期の包括対象とはならない、との回答で、
該当する場合には、レセプトに、そのことが分かるように記載してくださいとのことでした。
再審査請求を可能と考えますが、通知や疑義解釈にはない、解釈に含まれる部分のようなので、
念のため、国保（基金）に確認の上での対応をお勧めします。
どなたか通知などの存在をご存知であれば、ご指摘頂ければ幸いです。
こういった解釈に関する部分って、簡単に、平気で覆されたりしますからね・・・。
（泣）
（回答者 くりぼうずさん）
- Q：当院は、膠原病専門外来をしているクリニックです。
主にSLEや関節リウマチの疾患のある患者ばかりなのですが、2012年12月分より急に「免疫グロブリンIｇG、IgA、IgM」のうち、IgAとIgMが減点されるようになりました。
減点事由は「過剰・重複と認められるもの」との事ですが、点数本にも検査本にも「実施した場合それぞれを算定」とあるにも関わらず減点されています。全員疾患が確定されて、毎月血液検査で服薬コントロールが必要な方達ばかりです。何故査定されてしまったのでしょうか。
- 自己免疫疾患の診断時には必要かもしれませんが、治療中の経過観察に一律に検査しているので、査定されたのかも知れません。例えばSLEの場合の経過を見
るには蛋白分画、血沈、CRP、補体価、抗DNA抗体などで十分と思われます。検査した時にはIgA、IgM測定の必要性をしっかり注記して対応してみて
は如何でしょうか。
（回答者 てぃむさん）
- Q：成人T細胞白血病の疑いで、HTLV-I抗体半定量が査定されてました。
検査理由ｺﾒﾝﾄは、「早期発見のために施行。」とあった場合、査定されますか？
「白血病の疑いのため施行。」とのｺﾒﾝﾄでは査定なしでした。
- 早期発見の為のコメントで、審査にまだ症状がない健診行為と思われたかも知れないですね
（回答者 嘴広鸛さん）
- Q：初診で抗サイログロブリン抗体検査をしたレセプトが、1月分よりいきなり10名近く減点されました。
初診で抗サイログロブリン抗体までする必要はないと判断され減点されたのかな？と思ったんですが、当院に来る方の殆どは健康診断等で指摘され精査目的でいらしてますし、これまでは初診で同じ検査をしても減点されることはありませんでした。
請求理由には、精査目的で来院されたことと、診断のために検査を実施、といった簡単な文でもいいのでしょうか？
それとも、もっと詳しく書いたほうがいいのでしょうか？
- 今回の減点が、各保険者から個別にされたのではなく、審査機関（国保連合会・支払基金）から一括で
されたものであるならば、断定はできませんが、傾向的な診療に対する審査、
つまりは画一的な医療行為として査定されたのかな？と考えたりします。
（査定事由がＡＢＣＤ等のどれだったかにもよりますが･･･）
初診で精査目的ということであれば、なぜ精査を必要としたのか？症状もしくは他院での検査結果、健診結果
がどうだったか、それによってどういった傷病を疑って、この検査を実施したのだと、再審査用の詳記を記載してみるとよいかと思います。
画一的な査定に対しては、画一的な内容で戦うのではなく、個別にその医療行為の必要性があったことを訴える方が、査定する側を納得させることができるかと･･･。
ただし、もし査定事由がＤ（通知・告示等の要件による）だった場合は、それに該当する規定が本当に存在するのか調べた上で、
それが確認できないようであれば、その旨を画一的な文書で指摘し、対応することになります。
（回答者 くりぼうすさん）
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