今月の審査減点で、2型糖尿病でビクトーザやバイエッタを使用しての在宅自己注射管理をされている患者で、
インスリン（ＩＲＩ）検査が査定されました（基金よりＡ査定）。
調べたところ、基金の古い審査情報提供事例に、
「原則として、糖尿病確定後の患者に対して、インスリン（ＩＲＩ）は認められる。
［留意事項］ＣＰＲとの併施は、インスリン異常症等の場合を除き原則として認められない。インスリン治療中は認められない。」
との文言がありました。
「インスリン治療中は認められない」とありますが、ビクトーザやバイエッタはインスリン製剤ではないのですが、
この文章で言うインスリン治療中は認められないに該当してしまうのでしょうか？
基金に確認しても、査定内容は請求内容により、審査しているとの返事だけで、
詳細は教えてくれません。
医師に確認してみたところ、必要な検査だ！との返事のみ。
製薬業者に確認してみても、情報はなく・・・。
とりあえず医師よりコメントをいただき、再審査請求を出してみることにしました。
「2型糖尿病をGLP-1アナログ製剤自己注射で治療中の患者。インスリン分泌能が低下していれば
インスリン自己注射など治療方法変更の検討を必要とする為、GLP-1アナログ製剤の薬効があるか
インスリン分泌能を確認する為にＩＲＩを測定した。」
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再審査の結果が先日届きまして、めでたく全額復活と相成りました。
結局その後同様の事例の査定が全部併せて9件ありました。
（すべて基金よりの査定で国保からの査定はありません）
今回そのうち、最初に査定された3件が復活しました。
現在は再審査で使用したコメントをレセプトに記載して請求するようにしていますが、それ以降は査定もないようです。
この分なら再審査を提出している残り6件も順次復活してゆくのかな…と。
これって基金のレセプトチェックシステムが、在宅自己注射の指導管理料とＩＲＩ検査の併施
というだけでチェックしているような気がするんでうよね…。
自己注射による治療は、現在ではインスリン治療とイコールではないはずなのに。
（情報提供者 くりぼうずさん） |
