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勤務先は小児科を標榜していないので、実践で「小児科外来診療料」を使ったことがないのですが、掲示板で質問を受け、自分なりに小児科外来診療料について勉強したことを書き込みます。
間違いや追記等、ございましたらご連絡ください！ |
| 小児科外来診療料とは |
- 小児科を標榜する保険医療機関であって地方社会保険事務局長に届け出たものにおいて，入院中の患者以外の患者（３歳未満の乳幼児に限る。）に対して診療を行った場合に，保険医療機関単位で算定する。
- つまり届出を行った医療機関では、受診科目にかかわらず、3歳未満の患者は小児科外来診療料での請求となります。
- 「小児科外来診療料（１日につき）」とあるように、たとえ同日再診があった場合でも「１日につき１回」の算定となります。
- また初診日に同日再診が行われた場合は、「初診時」の点数のみを算定します。
- 区分番号Ａ001に掲げる再診料の注６に規定する場合又は区分番号Ｃ100からＣ112までに掲げる在宅療養指導管理料を算定している場合については，算定しない。
- つまり電話再診の場合は、小児科外来診療料が算定できないため、「電話再診料+乳幼児加算」で算定できます。ただし診察（小児科外来診療料を算定した）を行った日に電話再診があった時は、電話再診は算定せず小児科外来診療料のみの算定となります。
- また「C100 退院前在宅療養指導管理料」～「C112 在宅気管切開患者指導管理料」に掲げる在宅療養指導管理料を算定している場合は、出来高での算定となります。
- 区分番号Ａ000に掲げる初診料の注４から注５までに規定する加算，区分番号Ａ001に掲げる再診料の注３及び注４に規定する加算，区分番号Ａ002に掲げる外来診療料の注４及び注５に規定する加算，区分番号Ｂ001-2-2に掲げる地域連携小児夜間・休日診療料，区分番号Ｂ010にに掲げる診療情報提供料（ ＩＩ ）及び区分番号Ｃ000に掲げる往診料（注１から注３までに規定する加算を含む。）を除き，診療にかかる費用は，小児科外来診療料に含まれるものとする。
- ・初診料や再診料の時間外加算等の部分
- ・地域連携小児夜間・休日診療料
- ・診療情報提供料（ ＩＩ ）
- ・往診料（夜間加算、1時間越えの加算、死亡診断加算も含む）
- 以外は、すべて包括されます。（投薬料や検査料も・・・）
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以前、掲示板にあった質問に「午前に初診時院外処方せんの点数（550点）を算定した患者が、その日の午後の時間外に再受診した場合、再診時の時間外の点数（65点）を追加で算定することは可能？」というものがありました。
答は「算定可」です。ただし「再診時の時間外加算点数」なので、審査側が「？」と疑問に思わないようにコメントを付けたほうがいいそうです。 |
≪時間外加算等について≫
同日に時間外の診療が２回行われた場合は、小児科外来診療料を１回算定して時間外加算を２回算定できます。（レセプトにコメントを入れておいたほうがベター） |
≪往診料について≫
往診を行った場合、「小児科外来診療料+往診料」での請求ができます。
同日に往診を２回行った場合は、「「小児科外来診療料（１回）+往診料（2回）」で請求できます。 |
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| 院外処方せんを発行する場合としない場合が 混在する場合 |
「初診日に院外処方、翌日の再診日に処方せんを発行しなかった場合はどうしたらいい？」と疑問に思いますよね。
基本的に |
| 普段、院外処方せんを交付する体制で診療を行っている医療機関は、院外処方せんを発行しない日でも「1.院外処方せんを発行する場合」で算定する。 |
と考えればいいそうです。
しかし、院外処方せんを交付する体制で診療を行っている医療機関だから、処方せんを発行しなくても「1.院外処方せんを発行する場合」で算定していたが、結果的に処方せんを発行しなかった・・・といった場合がでてきますよね。
通知にもあるとおり、 |
| 常態として院外処方せんを交付する保険医療機関において，患者の症状又は病態が安定していること等のため同一月内において投薬を行わなかった場合は，当該月については，「２」の所定点数を算定できる。 |
| とあるので、その月は「2」の所定点数で（さかのぼって）算定できます。 |
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| 院外処方せんを普段行っている医療機関で、夜間等の理由により緊急に院内処方を行う場合は |
| 院外処方せんを交付している患者に対し，夜間緊急の受診の場合等やむを得ない場合において院内投薬を行う場合は，「２」の所定点数を算定できるが，その場合には，その理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。 |
| とあるので、臨時で「2」の所定点数を算定することができます。 |
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よくある質問に、
初診時に「2.処方せん発行なし」で算定し、再診時に「1.院外処方せんを発行する場合」で算定していた場合（同月中に）は、どうなりますか？
ときかれます。 |
| 同一月において，院外処方せんを交付した日がある場合は，当該月においては，「１」の所定点数により算定する。 |
という規定があるので、初診時に算定した「2」の点数を「1」に変更しなければなりません。
（会計がややこしいですけどね・・・） |
| 月の途中で3歳になる患者さんは、どう請求する？ |
| ３歳の誕生日が属する月において，３歳の誕生日前に当該保険医療機関を受診し，小児科外来診療料を算定した場合にあっては，３歳の誕生日後に当該保険医療機関を受診しても，当該月の診療に係る請求は小児科外来診療料により行うものとする。 |
と、通知規定されています。
つまり「３歳前の受診があるかどうか」で、算定すべきか算定できないか変わります。
- ３歳の誕生日の前に受診がある場合
- ３歳前の誕生日の前に受診があり小児科外来診療料を算定済みの場合は、その月は３歳になってしまっても、すべて小児科外来診療料を算定します。
- 3歳の誕生日の前に受診がない場合
- ３歳前の受診がない場合、その月から出来高での算定となります。
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| 紹介状なしの患者さんから徴収できる「特定療養費」について |
200床以上の病院では、紹介状なしで受診した患者さんに対して初診料とは別に、特定療養費として料金を徴収することが認められています。
小児科外来診療料で請求する場合、初診料を算定しないので徴収できないの？という疑問が湧きますよね。
しかし規定に |
| 当該届出を行った保険医療機関のうち，許可病床数が200床以上の病院においては，他の保険医療機関等からの紹介なしに受診した３歳未満の乳幼児の初診については，特定療養費に係る療養の対象となる。したがって，小児科外来診療料の初診時の点数を算定した上に，患者からの特別の料金を徴収できる。 |
| とありますので、該当する場合は、別に料金を徴収できます。 |
| 掲示板からのQ＆A |
- Q：自賠責で通院していた患者さんが同日に風邪で健康保険を使用して初めて受診した場合、健康保険での小児科外来診療料は算定不可でしようか？
- うちの病院では、自賠責で外来診療料を算定し、初めて受診する小児科では、２科目初診を算定しています。
ちなみに、小児科が再診なら小児科の外
来診療料は０点です。
（回答者 ピーさん）
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