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| 入院患者の他医受診（平成22年3月までの質問） |
- Q：療養病棟に入院中の方がかかりつけの眼科で薬をもらってきました。主治医は口頭で行ってきてくださいと言っただけのようでカルテにも提供書がありません。
対診でもないし、提供書も無いし・・・。眼科からは特に連絡はありません。まずはご家族に院名と負担割合を確認せねばなりませんが、どうすれば当院にとっ
て一番良い（減収にならない）のかが分からないので躊躇しております。
- 療養病棟に入院中の患者（もしくは家族）が眼科で薬を処方されたということは、眼科サイドからみればたてまえ上診療を行ったということになりますよね！つまり診療報酬の請求が行われるということです。
これを支払い側にたって考えてみると、１か月入院している（実日数３１日）Ａ医療機関と同じ月に外来を受診したＢ眼科（実日数１日）のレセプト請求が行われるわけです。
矛盾が生じますよね！！
この場合Ａ・Ｂ医療機関とも返戻の対象になると思われます。
結論でいうと入院中の医療機関は薬をもらいに行った日（受診した日）を確認しその日は他院受診（70％減算）で算定することになります。
当院にとって一番良い（減収にならない）方法となると、院内採用を検討する等ですかね（本当にその薬が必要ならば・・）？
でも、緑内障の点眼薬とか結構いい金額するんですよね！！
他院での処方と院内採用のどちらにメリットがあるかがポイントではないでしょうか？
(回答者 HIMさん）
- Q：入院中の患者さんに紹介状っを持たせて他医療機関を受診した場合、有床診療所1を算定している診療所でもその日の入院基本料は30％減算になるので
しょうか？
- 療養病棟やＩＣＵなどの包括項目のある入院料の場合でその包括項目に含まれるものの場合は、入院料の７０％減、含まれ
ない場合は３０％減、一般病院等で包括項目がない場合は１００％算定可能です。
入院中の他院受診の原則を守った場合の話です。
紹介状云々
は問題視されていません。
（回答者 ヒロピーさん）
- Q：有床診療所一般病床の診療所です。
入院患者さんが他医療機関を受診されたときのレセプトについてです。
このようなときはレセプト
に受診した理由、診療科、受診日を記載しなければならないのでしょうか？？
入院料も３０％減にしないといけないのでしょうか？？
- 他医療機関への診療情報の提供が必要です。
診療情報提供書の写しをカルテに添付します。
レセプトへは、摘要欄に「他医療機関を受
診した理由」「診療科」、「他（受診日数：○日」を記載します。
他医療機関受診日の入院基本料は３０％減となります。
（回答者 tetoさん）
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| 入院患者の他医受診（2010年診療報酬改定Q&Aより） |
入院中患者の他医療機関受診について
中医協の議論を受けて、早速、厚労省が通知を発出しました。（bobさん情報）
⇒http://www.hokkaido.med.or.jp/new/kinkyu/kaisei22/kaisei15.pdf |
- Q：入院患者が他医療機関での受診が必要となった場合の取扱いは、どのようになりましたか？
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- 転医または対診を求めることを原則とすることに変更はありません。
- 特定入院料等（療養病棟や精神科療養病棟回復期リハビリテーション入院料等）算定患者については、当該入院医療機関にない診療科に限って他医療機関受診が認められていましたが、「当該医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要な場合等のやむを得ない場合」に該当すれば診療科に関係なく他医療機関受診が可能になりました。
- 入院基本料等（一般病棟入院基本料、有床診療所入院基本料等）算定患者についても他医療機関を受診した日の入院基本料は、入院基本料の基本点数を30％控除した点数で算定することになりました。
- 他医療機関において、当該診療に係る費用を算定することはできる範囲が見直されました。
- DPC算定病棟入院患者の他医療機関受診の取扱いが明示されました。
- 他医療機関受診の場合のレセプトの記載要項が変更になりました。（表の※参照）
- Q：入院患者が他医療機関での受診が必要となった場合の外来医療機関の取扱いはどうなりましたか？
- 【外来医療機関での対応】
- 患者が持参した診療情報に関する文書で、入院している医療機関が患者に算定している入院料の種類を確認する。
- DPC算定病棟入院患者であるか否かによって、外来医療機関が算定できる点数、算定できない点数を表で確認します。
- 予定している診療の中で、外来医療機関で算定できない点数がある場合は、その費用について患者が入院している医療機関と合議によって精算します。
※特定入院料等算定患者の場合は、入院医療機関よりレセプトの写し等を求められる場合があります。
算定中の
入院料 |
【入院基本料等】
（主な入院料）
一般病棟入院基本料
精神病棟入院基本料
結核病棟入院基本料
精神者施設等入院基本料
特定機能病棟入院基本料
有床診療所入院基本料
など
※特別入院基本料を含む |
【特定入院料等】
（主な入院料）
療養病棟入院基本料
有床診療所療養病床入院基本料
特定入院料
（特定集中治療室管理料
回復期リハビリテーション病棟
亜急性期入院医療管理料
精神療養病棟入院料等）
特定入院基本料 など |
DPC算定病棟
（診断群分類点数表を算定しない場合を含む） |
| 算定できる点数 |
初診料、再診料、外来診療料、短期滞在手術基本料1、診療情報提供料1（特別の関係を除く）、専門的な診療に特有な薬剤を用いた投薬に係る費用（調剤料、薬剤料、処方料又は処方せん料等）・注射・検査・画像診断・言語聴覚療法に係る脳血管疾患等リハビリテーション・精神科専門療法・処置・手術・麻酔・放射線治療・病理診断 |
なし |
| ※保険請求にあたっては、レセプトの摘要欄に「入院医療機関名」「患者の算定する入院料」「受診した理由」「自院の診療科」「他（受診日数：○日」を記載する。 |
算定できない
点数 |
短期滞在手術基本料2及び3、医学管理等（診療情報提供料は除く）、在宅医療、投薬・注射（当該専門的な診療に特有な薬剤を用いた投薬（調剤料、薬剤料、処方料又は処方せん料等）又は注射に係る費用を除き、処方料、処方せん料及び外来化学療法加算を含む）、リハビリテーション（言語聴覚療法に係る疾患別リハビリテーション料を除く） |
ずべての点数
（合議により、DPC算定病院に請求する） |
- Q：入院中の患者が紹介状などを持参せず受診された場合は、どのようにすればいいのですか？
- 患者に了解を得てから入院医療機関に診療情報に関する文書の提供を依頼しましょう。
- Q：入院中の患者でも、外来医療機関では診療情報提供料1を算定できますか？
- 特別の関係を除いて算定できるようにまりました。
- Q：出来高入院料を算定する病床に入院中の患者について、入院医療機関において行うことができない専門的な診療が必要となり、他医療機関を受診した際に、投薬を行った場合には、その費用はどのように取り扱いますか？
- 他医療機関において、専門的な診療に特有な薬剤を用いた投薬に係る費用（調剤料、薬剤料、処方料又は処方せん料等）を算定できる。また、薬局において調剤した場合には、当該薬局において調剤に係る費用を算定できる。
※ 出来高入院料を算定する病床とは、ＤＰＣ算定病床以外の病床であって、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料を除く入院基本料を算定する病床をいう。
- Q：入院中の患者が他医療機関を受診する場合、入院医療機関、他医療機関、薬局間での処方内容等の情報共有は、どのように行うのか。
- 他医療機関において院内処方を行う場合には、他医療機関が入院医療機関に対して処方の内容を情報提供する。
また、他医療機関が処方せんを交付する場合には、処方せんの備考欄に、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否かについて記載して交付することとし、当該処方せんに基づき調剤を行った薬局は、調剤内容について入院医療機関に情報提供する。
- Q：「専門的な診療に特有な薬剤」とは、どういう薬剤ですか？
- 外来医療機関の医師の判断でよい。
- Q：レセプトの摘要欄に他医療機関を「受診した理由」を記載することになりましたが、具体的にどのようなことを記載するのでしょうか？
- 医学的な必要性を記載する。
- Q：レセプトオンライン請求を行っています。紙に打ち出して入院医療機関にレセプトを提出する必要がありますか？
- 紙レセプトによる提出でOK。なお、レセプトの写しの添付が困難な場合は、保険医療機関の名称、所在都道府県名又は都道府県番号及び医療機関コードを入院医療機関に伝えることでもOK。
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| 入院患者の他医受診（平成22年4月からの質問） |
- Q：他医療機関の診療報酬明細書の摘要欄に『当該患者の算定する入院料』を記載するようにとなっていますが、これは入院医療機関にこちらから確認をするという
ことでしょうか？
- 入院中の患者が他院を外来受診する際は、入院医療機関で診療情報提供書に算定中の入院基本料を追記すること
になっています。
ただし、これをわかっていない医療機関も多いと思いますので記載が無いなどの場合は確認が必要でしょうね。
（回答者 ぽちさん）
- Q：他の医院に入院している患者さんが、外来として診療を受けた場合です。
外来で受診した医院側では、レセプトに入院先医療機関、外来での診療実日数、などがコメントで必要とのことですが、算定している入院料はどのようにコメントをすればよいのか具体的にわからなくて…
入院先に問い合わせてどの入院料を算定しているかを聞いてコメントにすればよいのでしょうか？
診療行為を行った理由についても同様に、入院先の医院へ問い合わせが毎回必要になるのでしょうか。
- 原則的には貴院での専門的な治療が必要と入院中の医院が認めた場合のみ他医療機関受診というのは認められ、入院中医院が算定入院料と診療科を貴院に文書で提供しなければいけないことになっています。また、入院中医院では入院料の減額算定もしなくてはいけません。また、お互いのレセプトに他医受診を実施した
旨の記載が必要になってきます。
従いまして、今回のケースでも入院中医院からなんら情報提供が無いというのであれば患者側が勝手に貴院を受診している恐れもありますので、貴院は入院中医院に算定入院料について問い合わせをする必要があります。お互いが他医受診を了承の上行ったということにしておかないと後々トラブルになるかもしれません。
当院でも入院患者本人は院内にいるにも関わらず、家族が勝手に他医で薬をもらってきてしまった
がために入院料を減点されたという痛い目に遭っています。相手方に他医受診を知らせるためにも相手方からの情報提供が無い場合は、早めに確認されたほうが
よろしいでしょう。
（（回答者 bobさん）
- Q：当院は整形外科の有床診療所です。
近隣の他医（内科）で高血圧・糖尿病・狭心症の薬を貰っていらっしゃる方が多いのですが、その薬は今でも当院で
出さなければならないのでしょうか？
先日の追加で出された通知は、その縛りが無くなったと解釈しておりましたが、やはり原則入院中の診療所で処方
しなければならないのでしょうか？
４月から当院の薬と内科の薬で病名や薬剤がたくさんになってレセプトが大変です。
- 基本的に入院医療機関が投薬すべきというスタンスは変わらないと考えます。
ただ、「眼科」
や「精神科」などは外来受診の上で投薬は可能と考えます。
逆に精神科単科医療機関に入院中で外科的治療や内科的な詳しい検査が必要となった際も問
題ないと思われます。
（回答者 ぽちさん）
- Q：内科の無床診療所です。
整形外科（有床診療所入院基本料１（出来高算定））から紹介状と検査結果を持って初診の方がみえました。
血液検査をしたら糖尿病とわかりその治療をという事でした。
初診料、投薬（院内処方）、尿検査をした場合の算定はどのようにしたらいいでしょうか
また、投薬の説明、検査結果を見ての入院中食事等で気をつける事、気になる事を紹介状に書きました。この場合は紹介状の返事という事で算定はできないですよね？
- 紹介元の医療機関名、算定している入院基本料、自院外来の受診理由
をレセプトに記載する必要があります。
請求に関してはココさんのところで行ったもの全てを請求していいと思います。
また、入院中の療養についての意見等を記載しているのであれば「診療情報提供書」の算定が可能と考えます。
（回答者 ぽちさん）
- Q：入院中に他医の歯科受診した場合、入院料は減算するのでしょうか？
- 歯科の場合には医科の点数表ではないので減算になりません。
（回答者 どんちゃんさん）
- Q：亜急性病棟のある病院に初めて勤務することになり、わからないことだらけです。
亜急性病棟に入院しており、亜急性期入院医療管理料を算定している患者様が他院を受診されました。受診先の病院から連絡があり、「診察料は保険請求しますが、処方された薬についてはそちらに自費請求します」と言われました。
亜急性～管理料を算定している場合は、薬剤を保険請求できないので、自費請求しなければいけない、とのことですが、そうなのでしょうか？
今まで他の病院からそのようなことを言われたこともないですし、そもそも「診察料は保険請求、薬剤は自費請求」などと分けて請求することができるのでしょうか？
結局、当院で話し合った結果、診察料も含め全額を当院へ自費請求してもらうようにしましたが、この対応が正しかったのかどうかもわかりません･･･
- ご質問のケースの場合、
診察料＝初再診料と考えれば、その分は他医が保険請求できます。
投薬については、受診日の１日分だけは他医が保険
請求できます。その後の分については、他医より情報提供してもらい貴院で処方するか他医より処方してもらい貴院と合議精算する方法も認められています。い
ずれにしろ他院受診日以降の投薬については貴院の亜急性期入院料に包括されているのと解されるので保険請求も患者請求もできません。
なお、貴院の入院料は他医受診日において投薬がされているので70％減算となります。
（回答者 bobさん）
- Q：知り合いの診療所の話なのですが、他医療機関に入院中の患者が外来受診をしたそうです。
その時に、入院中の病院から持ってきた資料に、
「診療の合計点数が640点以下の場合は患者には請求せず、当院へ直接請求し、640点を超える場合は、レセプト請求を行ってください」
といった旨が記載された書類を持ってきたそうです。
この話を聞いて、どうも腑に落ちない自分がいます・・・
他医療機関入院中の患者にレセプト請求する点数の上限とか、ありましたでしょうか？
自分のわかる範囲で資料を確認してみましたが、点数が○○点なら的な記載がどうしても見つかりません。
どなたか、この件に関してご存知の方がみえたら教えていただけないでしょうか？
私も、知り合いから聞いた話なので、点数等もしかしたら異なるかもしれませんが・・・。
- 入院中患者の他医療機関への受診があった場合、入院元の医療機関では、その日の入院料を減額して請求することになります（出来高算定の場合入院料の
30%、包括算定の場合は入院料の70%）。このため、他医療機関での診療金額と減額すべき金額との比較で安いほうを選択し、病院の減収を抑えたいと考え
ているものと解釈できます。
おそらく、30%もしくは70%のラインがその医療機関では640点あたりになるのではないかと推測します。
要するに640点以下の場合には病院が全額負担する、640点以上の場合にはレセプト請求してもらい、病院は入院料の減額処理を行う、という選択を行っているものと考えられます。
現
行の他医療機関への受診に関する制度は、総合病院等で全ての診療が自前で行えて他医療機関への受診があまり発生しないことを前提に考えられているようです
が、単科の病院等に入院している場合には、どうしても受診が必要となるケースが多々あります。患者さんの診療の抑制にもつながりかねない制度であると思わ
れます。次の改定では改善を希望する項目ですね。
（回答者 maruさん）
- Q：入院中の他医療機関の受診についてお聞かせ下さい。
当院は無床診療所です。
かかりつけの患者さんが他医療機関の他科に入院し、当院からもらってる薬を他医療機関から依頼された場合処方しますが、処方せん・レセプトへの記載事項がありますが、
①記載もれがあると返戻されるのでしょうか？（なぜ必要なのか？）
②入院先医療機関から診療情報提供書を求められますが、（患者さんの様態を把握する為にあったほうが良いのはわかりますが）これがないと入院先の方で何か減点されるのでしょうか？
- 26.４月以前の話でよろしければ・・・・。
①記載漏れどころか他院に入院していることも知らず処方したこと有。もちろんレセになんの記載もせず。
後日基金から受診日の問い合わせがあり、逆になぜそんな問い合わせを？と聞いたら、他院に入院しているのでと。当院分が、減点やなにかしらの被害？をこうむりますかと聞いたところ、「入院先の入院料が減算されるだけで、おたくはなにも問題ありません」との解答。なので紹介先医療機関分はわりとゆるいのかなという印象です。
＞なぜ必要か？
基本的に入院先医療機関で対処できない場合のみの他院受診・・・のようなので、ほんとに他院受診が必要だったのかの確認のためなのでは？と想像しております＾＾；
②は実際になにをしたかを確認しないと 入院先の医療機関が特定入院料を算定している場合、減算割合が30％か70％か2種類あるからなのでは？？なので診療情報提供書がないから減算ってことではないと思います。
当院も無床診療所で紹介を受ける側なので、全部自分の想像（？）でスミマセン。
紹介する医療機関側の意見も、自分も聞いてみたいです。
（回答者 にゃんぽんたんさん）
ＤＰＣ病院の意見でよろしければ・・
①に関連して
ＤＰＣ病院では薬もすべて入院料に包括されるので患者さんにお薬を持参してもらうと自院でお薬を出さなくてよくなり、コストダウンになるため、入院前にお薬をかかりつけ医でもらってきてもらいコストを浮かそうとします。
また入院中に他の病院に受診した場合は合議により清算（実質は受診した病院からレセを取り寄せて自費で払う）になるので、できるだけ自院で処理できるようがんばるのであまりそのようなことは起こりません。
では本題の出来高入院料に移ります。
にゃんぽんたんさんが記載されている通りこの入院料を算定している患者さんが対診で他医療機関を受診した場合には、入院料の減算があります。この減算についても色々ルールがあるのですが長くなるので割愛します。
この対診にもルールがあり対診を受けた医療機関の医療行為にも制限があります。
ちなみに処方料や投薬も制限に入ります。しかしながら、特例があり専門的なお薬は制限から外れているので
例
○内科の出来高病院→泌尿器のクリニックに専門的な（特殊な）投薬受診→入院料減算して両方とも保険でＯｋ
×内科の出来高病院→内科のクリニックに投薬受診→自分の病院で出せるので合議で清算しなさい（ここまではあまりなりませんが・・）
ご質問のケースでは相当特殊なお薬であったか、それともその病院の事務がヘボだったのかのどちらかだと思います。
通常は外来受診した医療機関に投薬内容を紹介状に書いてもらいそれを自院で出すのが普通です。
また、対診を行い保険請求する場合はレセプトにコメントが必要です。
それは入院医療機関名、現在算定してる入院基本料名、診療科、診療した理由です。
こんなこと対診さきの医療機関ではわかりませんよね
そのため通常は対診を依頼した入院医療機関は当該患者の詳しい状況や算定できるものできないものを書いて、処方などをどうするかを文書にして紹介状とともに患者さんに持って行ってもらうのが当然です。
入院医療機関は基本的に入院患者の保険算定などに責任を持つのがルールです。
つまり対診をお願いする医療機関さんが困るという事態こそがおかしいわけです。
入院医療機関は対診をお願いする医療機関に迷惑をかけてはいけないのです。
そのへんは基金などもよくわかっており、対診で保険算定が間違っていても対診医療機関が
減点などの被害をこうむることはありませんのご安心ください。
②に関して
減点などはありません。
主な目的は患者さんの様態を把握する為のはずです。
しかしながら他の目的もあるので解説いたします。
一言でいえば初診紹介率の向上だと思われます。地域医療支援病院を取得を目指す
病院や500床以上の病院では紹介率の向上に躍起です。
そのためかかりつけ医があり、紹介状なしで緊急入院した患者さんがいれば
そのかかりつけ医に診療情報書を取り寄せて紹介があったとすることがあります。
（後追い紹介状ともいいますが・・）
そのようなケースではないかと思われます。
（回答者 ゆうさん）
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