- Q：月中に75歳になる特定疾患医療受給者証（51公費）の対象疾患で入院中の患者様がいます。
公費の自己負担限度額は5500円で、国保から後期への変更となり国保の期間中に限度額を超えます。
この際のレセプトは、国保に自己負担が5500円、後期が0円なのかと思いきや、レセコンではどちらのレセプトにも5500円の印字、仮請求書でも11000円の自己負担で計算してきてしまいます。
まず、県の特定疾患受給者証を発行している機関に確認したところ、「自己負担限度額の記載はレセプト毎となりますが、患者徴収については月額5500円なので倍を頂くのは・・・？このような問い合わせは初めてなので連合か広域に確認してください」とのこと。
次に国保分の5500円は確定しているので広域に確認。「レセプトの記載は連合なので・・・」とのこと。
最後に連合に確認したところ、「主保険も限度額が半額になるので5500円X2ということはないと思いますが、保健所に問い合わせてください」との回答。
保健所にはすでに確認済みですとお話ししたのですが、公費のことはちょっと・・・と言われてしまいました。
このようなケースを経験した方がいらっしゃいましたら、ご回答をお願い致します。
・公費の自己負担についてレセプト記載はどのようになるのか？
・患者様徴収額がどのようになるのか？
保険の切り替えによって負担額が倍になってしまうのでは患者様に説明がしづらく困っています。
- 大阪府の場合です。
後期高齢に変更のパターンではありませんが、国保から社保へ変更となる方が以前ありまして、その際に51発行元の大阪府に問い
合わせた結果、月額負担金は5500円を超えることはできない(人に対しての負担金であるため)ので、「前者で限度額を超えているのなら後者では負担な
し」でお願いしますとのことでした。
このため、後者のレセプトに「大阪府担当者よりの指示により負担金は徴収していません｣とコメントを入れて請求を行いました。
数ヶ月経過していますが、今のところ返戻等の問題は生じていません。
大阪府の場合は、担当課が回答をくれましたので問題なく処理できました。都道府県単位の公費である以上、都道府県の担当課の回答が必要かと思います。再度ご確認されることが必要と思われます。
（回答者 miyabiさん）
考え方の前提として、75歳到達月の一部負担は、通常の上限額の半分の金額を、到達前後の保険の一部負担として計算します。
文章わかりにくいですね・・（汗）。
限度額一般の方であれば、通常は44,400円が上限となりますが、この場合は22,000円がそれぞれ上限となるわけです。
そこに51公費の一部負担が係ってきますが、前期高齢者の方で22,000円の患者一部負担になるところが、
公費のあることで一部負担が5,500円になります。
よって後期高齢者の方の患者一部負担22,000円は、まるまる公費負担になると考えるのが妥当であると思います。
ただしレセプトには月途中で後期高齢者該当となり、後期高齢者変更前に、51公費の患者負担上限5,500円を
徴収済みであることを明記した方がよいと思います。
しかし結論はmiyabiさんと同じなんですが、やはり都道府県の公費担当窓口からの回答を得て、それに従うのが筋かと思います。
(回答者 くりぼうずさん）
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