- Q：国保（区の６ケタのもの）で今まで診療されていた患者さんですが、今月保険証を確認したところ６７のマル退に変わっていました。
以前の保険証の頭に６７がついただけで、記号番号も同じ。資格取得日も変わらず。交付日が今年３月でした。
この方は返戻対象になるのでしょうか？？
- ６７の保険証の交付日が３月ということですが、４〜６月に保険証の確認は行っていましたか？
確認をしていたならば取り下げをする必要はないと思います。
一般国保取得後に退職者国保の資格があるとして国保資格取得日まで遡って退職者国保となる場合があります。これは社保喪失後に国保の手続きを窓口で行う際に、退職者国保の資格を有するかどうかの確認作業がしっかりされていないために起きる事態と考えます。明らかに役所窓口の怠慢だと思います。
こういった場合、当院では返戻の依頼がきたとしても一切受けておりません。返戻を受ける必要はないでしょう。
以前は一般国保と退職者国保本人の給付割合が違っていたため、国保側は返戻をして返金などの処理を医療機関に丸投げしていました。恐らく殆んどの医療機関で返戻を受け入れていたのではないかと思います。
その頃、とあるサイトで「遡って退職者国保に変わった場合は返戻を受ける必要はないのではないか」と意見が交わされ、それにならって市役所から返戻依頼の電話が入った際に交渉しました。その時は１年以上分をまとめて返戻するというものでした。
返戻理由は「遡って退職者国保となったため」
何故遡るのかというと「手続きの時点では判明しなかったが資格があるとわかったため」
国保の場合、こちらが保険証を確認しているにもかかわらず平気で返戻を強要します。なかには恫喝ととれるようなことをおっしゃる担当者もいます。
全部つっぱねろとは言いませんが、医療機関側が全面的に折れる必要もないと思います。
（回答者 ぽちさん）
６７の資格取得日も、今まで確認していた一般国保の取得日と変わらず、いきなり６７の保険証を持ってこられると「えっ？！」ってなりますよね。
そういう時は、６７の保険証の交付日の確認をしてください。
ぽちさんの言われるように
『一般国保取得後に退職者国保の資格があるとして国保資格取得日まで遡って退職者国保となる場合があります。』
と、いうことです。
たしか、こういう場合は６７退職の保険証の交付日の翌月分から返戻の対象となるはずです。
返戻があるとしたら、4月分からのレセプトになりますね。
（回答者 もみじまんじゅうさん）
- Q：国保の家族から退職国保の本人になるということはありますか？
- 有り得ます。
一般国保はあくまで世帯で考えるので、世帯主（本人）とそれ以外（家族）になります。
一方退職者国保は一定期間社会保険に被保険者として加入していた方が資格を有しており、その場合は退職者国保本人になります。
Ａさんの世帯は現在国保に加入しており、世帯主はご主人だとします。
この場合、Ａさんは一般国保家族です。
ところが、Ａさんは以前社会保険の被保険者だったことがあり、退職者国保の資格を有していることが判りました。
結果、Ａさんは一般国保（家族）から退職者国保（本人）へと変更となりました。
患者さん本人の負担割合は変わりませんが、一般国保と退職者国保は保険給付部分の財源が違っているようなので、変更が必要みたいですね。
（回答者 ぽちさん）
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