- Ｑ:カルテの主病の件ですが、この主病って誰が判断するものなのでしょうか？
学習中は「医師が判断するもの」だと思っていたのですが、私の働いている診療所では医療事務担当者が判断しています。
また、病名の中止・治癒の判断も医療事務担当者が行っているため、超初心者の私にとっては、とても難題・・・
どれを主病にするべきなのか？
どの病名を中止・治癒にするべきなのか？
とても悩んでしまうために、よく初診と再診を間違ってしまったりします・・・
わからないことがあるたびに質問しながらやっているのですが、私があまりに出来ないからか！？
【少しは自分で考えたらどうですか？】と言われ、教えてもらえません。
- このように、【少しは自分で考えたらどうですか？】というようなことを新人にいう人は、本人が、よくわかっていない場合が多いのです。
よく知っている事務員は、理路整然と説明できます。
よく分かっていない人に聞くのですから、まともな返事はないものと思ってください。
そう認識した上で、正しい仕事の仕方を考えましょう。
（回答者 山さん）
病名の転帰は医師が判断するのが基本だと思うので、
可能ならば医師に直接確認する方がいいのでは？？と思います。
（先輩も冷たいようですし・・・）
（ダンゴ）
この職場の場合、先生ともども話し合ってルールを決めた方がよさそうですね。
基本的には医師が判断するものですが、転帰については「〜の場合は中止にしてよい」など一定のラインが必要でしょう。
主病に関しては、その都度主治医に確認をとるのがBestだと思います。それが難しいのであれば先生と相談のうえルールを作りましょう。
（回答者 ぽちさん）
当方、医師2人、事務員5人の小規模診療所です。
主病名、病名の中止・治癒の判断は、当院でも大変困った作業になっています。
医師側からすると、病名によって、療養管理料等の算定基準が変わってくること等を考えるのが難しいようです。
診察しながら、主病名なんか考えられない様子です。
結果、この作業は事務員まかせという図式になります。
「自分で考えたらどう？」という、先輩の言葉もヒドイですよね。
先輩自身、困りながら考えていると思うのですが、冷たいというか、
無責任というか・・・。
当院では、新人さんには、判断させることはありません。
私の判断基準は、レセプトの整合性と、算定点数の有利性のバランスですが、これも、ケースバイケースがありますので、
結局は経験を重ねないと難しいかと思います。
診療所内で、最低限のルールを決めていただいて、どうしても迷うときは、先輩・先生に尋ねることしかないと思います。
私は、初診・再診の判定は、前の月の病名が慢性的なものか、急性的なもので判別して考えます。
慢性的病名は再診にします。
特に、療養管理料等が算定できそうな特定疾患の病名、例えば『糖尿病』であれば、２〜３ヶ月間の受診が無くても、再診にしてしまいます。
主病名に関しては、『これは、明らかに主病名ではない』と判断出来るもの以外は、先生に尋ねずに主病名に仕立ててしまうこどが多いです。
その方が、特定疾患療養管理料や、特定疾患処方管理加算が算定できるので、診療所に有利に働きます。
迷ったときに、診療中に先生に尋ねると、面倒くさそうに『判らないから、適当に決めて下さい。』と返事が戻る事が多いので、なお困ります。
急性的な病名、例えば、『感冒』などでは、前の月の最終診察日から、２週間以上受診が無ければ、初診にしてしまいます。
そのほうが、点数が高いので、有利ですよね。
でも、同じ月で、2週間しか経っていなければ、再診にしますので、ここが難しいところです。
また、同じ月で、『感冒』で1日に来院、再び31日に『インフルエンザ』で来院の時は、感冒を治癒にして、初診を2回算定することもあります。
慢性的な病名は、投与薬がなくても、５個以上になっても、放っておきます。
月初めに、先生がレセプトを点検されるときに、中止等の転機を考えていただきます。
以上が、独断と偏見に満ちた、私の判定基準になっています。
（回答者 カタカナのタマさん）
主病名や病名の転帰は医師の仕事です。医事課職員はカルテにある内容から保険診療として算定できるものを算定するのが仕事です。カルテ上の病名を触ることは越権行為です。と言いつつも、思い通りに医師が動かず、現実は医事課の仕事になっている医療機関も多いと思われます。しかしここで明確にしておく必要があるのは、医事課が独断で行わないこと、医師の了解の元に行うことで、最終責任はあくまでも医師にあるということです。これさえ担保できれば医療機関によって柔軟な運用もアリだと思います。
（回答者 maruさん）
maruさんの言うとおりだと思います。私たちの病院では、主病の決定は医師がしています。それと管理料などの算定する場合は、指導内容をカルテに記載しているものだけ（食事、運動、投薬、その他などについて印を作って、その横に指導内容が書かれている場合のみ算定）算定するようにしています。最終的にレセの点検は、主治医がして注記も医師がします。勤務医の先生は、どのような主病が管理料を算定できるのかを案外知らない場合もあるようですので、その一覧を机の上に置いています。医師と事務担当者は、協力して出来るだけ漏れにお無いようにすることが大事です。事務職の努力如何で収入が随分違ってきます。
病名の開始、治癒、中止なども医師の責任で記入しています。カルテには、事務職が勝手に書くことは、厳密に言えば違反となります。
（回答者 てぃむさん）
みなさんの書き込みを興味深く拝見しておりました。
確かに基本は医師が判断するのが当然ですよね。でも医師が最終責任を負うという前提で、医師が最低限記入した内容から、
他職種が判断…というかそれを読み取る（う〜ん微妙なというか分かりにくいし曖昧ですが）のもありかな、と。
以前は一緒に働いていて、今は別の医療機関に勤める仲の良い医師がそこで経験した話ですが、
外来で腹痛で受診した患者さんに腹部レントゲンを撮り、便がたまっている事を確認し、浣腸を行い、
便秘薬を処方して、カルテにその内容を記載したところ、レセプト時に医事課から病名もれであるという理由で
レセプトが医師に回ってきたときは、それぐらいはカルテ読め！！とつき返したくなったそうです。
（ちなみにその医師のカルテ記載はけっこう他人に読みやすく、分かりやすく記載してくれます）
極端な例かもしれませんし、それでも医師が便秘と明記するのが筋だといえばそれまでですが、
医事の存在意義っていったい…と考えてしまうケースでした。
あと参考までにですが主病の判断というときに、医師が記載する書類、介護保険主治医意見書や、生保の要否意見書、
その他診断書などなどを利用すると結構主である病名が明記されていたりします。
もちろん院内のルールつくりが必要ですが、そういったところからアプローチするのもひとつの手段かなと思ったりします。
プラス、事業所の規模にもよりますし、医師の勤務形態にもよりますが、医師をはじめとして、他職種とのコミュニケーションはとても大切ですよね。
（回答者 くりぼうずさん）
主病に関してはこちら側でつけている事が多いですね。
でも一応確認をする事はありますが・・・。
転帰や傷病名に関しては、基本的にカルテへの記載は医師が記載すべきでしょうね。
ただ、漏れなどがある場合医師に確認すると、「○○病名と書いておいて」とか「この日で中止にしておいて」など口答でお願いされる場合があるので、そんな時はカルテへの記載をする場合があります。
また、当院の医師はカルテに経過や指示など書いた後、新しく病名が加わる時、傷病名：○○と必ず記録され、カルテの傷病名欄にも記入されますが、時々傷病名欄への記入漏れなどがあった場合、許可があればこちらで記入しています。
くりぼうずさんのレスにある仲の良いDrの件ですが、
>それでも医師が便秘と明記するのが筋だといえばそれまでですが、
・・・と書かれていますが、この場合医師の怠慢でしょうね。
ごめんなさいね。
内容を読み便秘でいいだろうとは読み取られたと思いますが、それだからといって病名はつけられません。
医師へ病名漏れを指摘され、レセプトを回されるのは当然の事だと思われます。
（回答者 醍醐さん）
いろいろな方の意見を読ませていただきました。
基本はmaruさんの考えで良いと思います。てぃむさん、醍醐さん、くりぼうずさんの意見も理解できます。私はいつも言っている様に、事務の人間も事務的内容(点数表上の事)だけでなく、医療的内容も勉強すべきと考えています。くりぼうずさんの例のように、判断を強いられるときもあります。そのとき、「病名漏れ」というよりは「便秘」という病名を言えばＤｒ．の当りももっと違っていたのではないでしょうか？Ｄｒ．に意見(いい意味)を言うにもアドバイスするにもやはり医療的内容はつくづく必要だと感じています。
（回答者 ヒロピーさん）
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