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| 月の途中で保険証が変更になった場合 |
- 月の途中で保険者番号の変更があった場合
- 保険者番号ごとにそれぞれ別のレセプトを作成する。
- 保険者番号が変わらず、月の途中で記号・番号のみの変更があった場合
- 一枚のレセプトで提出する。記号・番号欄には「新しい記号・番号」を記載しましょう。
- 月の途中に市町村番号、老人医療の受給者番号の変更があった場合
- それぞれ別のレセプトを作成する。
- 月の途中に公費負担番号、公費負担医療の受給者番号の変更があった場合
- それぞれ別のレセプトを作成する。
- こんなパターンもあるのでご注意ください
-
協会けんぽの家族さんで、保険者同一、記号同一、被保険者同一、番号のみ変更あり、でした。
びっくりして基金に℡したら「それはその方法で請求であってるとしか思えません。ので・・・協会けんぽに聞いてみて」とのこと。
『月途中で保険が変更で1枚のレセで請求可能な条件』があって、
①保険者番号が同一
②被保険者が同一
③資格喪失日～新しい取得日に切れ目がないこと
でした。
②は家族さんの場合、被保険者が旦那さんから子供さんに変わった・・・とかは、アウト。
③は（今回当院はこのパターンでの返戻）、6日にご主人定年退職で7日に資格喪失、10日に同一事業所に再雇用で資格取得。
なので8,9日は保険加入自体がなかったわけです。
さらに患者さん本人も保険証の仕組み自体いまいち分からない人、けっこういらっしゃいます。。。
「なんかしらん、保険証あたらしくなったぁ」とか、「変わりないですね？」「ハイ」というやり取りした記憶あるのにバッチリかわっとる。
社保だと交付までのタイムラグあるし。
ふう。そかもその谷間（8,9日）にも受診してるし・・・。
そこで「そんなんこっちでは確認しようがないじゃないかぁぁぁ」と丁寧に反論したところ、1～9日までと10日～月末分までの2枚に分けて再請求してもらえば谷間の部分はこちらが本人に請求します、と。
℡対応してくれた人が良い人だったからよかったが、そういうことがありました・・・という報告です。
（にゃんぽんたんさんからの情報） |
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| 保険証が変更となって、診療開始日を変更する場合 |
レセプトを作成する場合、「診療開始日」についての注意が必要となってきます。
ます、「診療開始日」の記載方法について
- 自院で保険診療を開始した年月日を和暦により記載する。
- 自費診療から保険に、国保から社保に変わった場合等、同月中に保険種別等の変更があった場合は、変更があった日を診療開始日として記載し、「摘要欄」その理由を記載する。（初診料は算定できません）
※「変更があった日」とは、資格変更後のはじめての診察日をさします。（医学通信社 診療報酬Q&Aより抜粋）
例えば、保険証が3月10日に切り替わって、3月12日に切り替わって初めて診察を受けた場合は「3月12日」が診療開始日と扱います。
ただし、都道府県によっては解釈が異なり、「資格取得日を診療開始日とする」とする場合もありますので、各自確認を取ってください！！
などが、よくあるパターンです。（ちょっと省略しています・・・）
社保→国保、政管健保→共済組合などの変更があった場合、診療開始日を変更しないといけません。
市町村国保→国保組合、医療保険単独→老人保健適用・・などの場合は、診療開始日の変更はありません。
- Q：病名の開始日ですが、保険種別が変わった時には開始日を変更すると思いますが、自県の協会健保から他県の協会健保に変更になった時も変更は必要でしょうか？私は今まで必要ないと思っていましたが、最近入った新人サン(医療事務経験者の方です)がキレイに変更していたので、ちょっとわからなくなってしまいました。
協会健保⇔協会健保
組合⇔組合 の変更でも診療開始日の日付変更は必要でょうか？
- 開始日は
社保⇒社保
組合⇒組合でも、
新保険証を受付た日に変更します。
（回答者 あられさん）
保険変更時のレセプトに記載する病名開始日ですが、
当院では電子ｶﾙﾃと一体化したレセコンを使用しています。
その場合、レセプトに記載される病名開始日はカルテと連動するので、
カルテの病名開始日を新保険証で受付した日に修正することになってしまい、
それではカルテ記録として問題があるのでは？
と思い、厚生局に聞いてみたことがあります。
カルテに記載された病名開始日とレセプトに記載された開始日が食い違ってもよいのか、
（カルテ記載とレセプト内容の一致の原則に反するのでは？）
それともカルテの病名開始日を修正すべきなのか？
（ある患者さんのある疾病の初診日がいつかカルテをみてもぱっとわからないというのは不合理というか問題があるのでは？
治療を中断したのか？保険切替があったのか？分かりにくいし･･･）
回答は、
原則としては保険切替時には病名開始日にあわせることになっています。
しかし保険者や審査機関に保険切替があったことが伝えられるよう、
また問合せがあったときに適切に対応できるようしていただければ、
病名開始日を保険変更時に必ずしも修正しなくてもよいのでは･･･
というものでした。
変えなくてもよい！という明言は得られていませんが、その後保険変更時に病名開始日を修正しないまま、
特にレセプトにコメント等の対応もしないままですが、問合せを受けることは稀にありますが、
返戻されたことは把握している限りは皆無といってよい状態です。
審査機関や保険者、管轄の厚生局ごとに対応は違うかもしれませんが、当方ではこんな状況です。
診療報酬請求書・明細書の記載要領には、
「診療開始日」欄について
「同月中に保険種別等の変更があった場合には、その変更があった日を診療開始日として記載し、「摘要」欄にその旨を記載する。」
とあるんですよね。
強引に解釈すれば、月途中に保険変更したのでなければ、診療開始日は変更しなくても良い！とも読めはしますが･･･。
まあ当方でも月途中に保険が変更した場合は、コメントを記載するようにはしていますが、
診療開始日は変更していません。でもとりあへず大きな問題にはなっていません。
ただ正式に、厳格に突っ込まれると困ったことになる可能性もなくはないのかな･･･と（汗）
（回答者 くりぼうずさん）
当院では開始日の変更をしたことはないです。
特に問題にはされていません。
（回答者 ぽちさん）
確かに解釈本をみると変更する様に記載がありますよね。
当院でも開始日の件でどちらにしようかと悩んだ時期がありました。保険の開始日に合わせてすべて病名の開始日も変更していたのですが、当院では運動器リハビリテーション料を算定しているので運動器の開始と病名の開始日が変わってしまいレセ点検の時に面倒になっておりました。
国保と社保に病名開始について問い合わせた結果、開始日については特に問題視してませんが月の途中の保険変更については受診した日が分かればいいですとの事でしたので、それから開始日は変更しないようにしました。
（回答者 フジさん）
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| 月の途中で前期高齢者から後期高齢者に変わった人の診療開始日（病名開始日）について |
Q：月の途中で前期高齢者から後期高齢者に変わった人の診療開始日（病名開始日）についてその方の資格取得日（誕生日）に合わせるのでしょうか？
それともその方が来院した日に合わせるのでしょうか？
国民健康保険団体連合会からの説明書によれば、同月中に保険種別等の変更があった場合、その変更があった日を診療開始日として記載し、摘要欄にその旨を記載する。ただし、老人医療から後期高齢者医療への変更については、診療開始日の変更をしなくても差し支えないものである。・・・とありました。
（回答者 醍醐さん）
連合会にも保険医協会にも問い合わせたのですが、やはり4/8資格取得で4/15に来院日だとすると、病名開始日は4/8になるそうです。（回答者 さまさまさん）
正式には、今回の後期高齢者への移行だけでなく
例えば、
社保←→国保
組合←→政府管掌
などの場合でも、診療報酬請求上のルールでは、保険者が変更になった場合、開始日も変更するのが決まりです。
（診療開始日とは、傷病の発生した日ではなく、あくまでも保険給付を開始した日、という解釈だそうです）
しかし、保険変更のたびにカルテ上の初診日を変更するとなると、医療の記録として整合性が失われる場合も考えられるので、現在では変更せずそのままコメントのみで対応という医療機関も多いようです。（うちもそうです）
（回答者 ymさん）
今日、北海道の広域連合に電話で確認したところ
「４月１日以降、７５才になった方の病名開始日を誕生日に変えるのが、正規だけれども、この方達も変えなくていいですよ」とお返事いただきました。うちは、コメントをプラスするだけとします。
とても、ほっとしています。
北海道の方、ぜひ確認してみてください。
（回答者 はるさん） |
| 75歳誕生月の一部負担金 |
- Q：当月15日が誕生日の患者さんで、入院日が5日と6日の場合、「特記事項」には高半と表示するのは分かりますが、一部負担金は点数割合分の半分となるのでしょうか？
誕生日をまたいでないので、点数の割合分（1割、3割）となるのでしょうか？
- ご質問は、入院患者が当該月で７５歳の誕生日を迎える患者のケースと考えます。ただし、誕生月ではあるが、誕生日をまだ迎えていない。
この二分の一ルールは、自己負担限度額が二分の一になるということです。
４４４００円上限の方であれば、２２２００円までは会計が発生します。
７５歳誕生日月で、まだ誕生日を迎えていない場合でも、前期高齢者時の一部負担金は、限度額の二分の一までとなります。
また、特記事項の記載は被保険者本人と被扶養者の場合ではことなります。
（回答者 ＨＩＭさん）
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| 協会けんぽの開始日について |
- Q：政管から協会けんぽに切り替わっている患者さんが多く、登録をする際に協会けんぽの開始日をいつにしたらよいのか？
・・と言うのは、取得年月日はその保険組合に加入した日で、交付日は発行した日。ほとんどの方が取得日と交付日の期間があいているので交付日で登録しているのですが、取得日と交付日の期間が近い方がおられます。開始日はどちらで登録すればよいのですか？
- 協会けんぽからの通知では「新しい保険証を確認した月から」となっていたと思います。
当院では、システム上は確認をした月の１日から有効として、診療録の１号紙には取得日と交付日を書いています。
（回答者 ぽちさん）
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| 明細書の摘要欄に書ききれない場合 |
明細書又は明細書と同じ大きさの用紙（A4版）に、以下を記載して、明細書の次に重ねて左上端を貼り付ける
- 診療年月
- 医療機関コード
- 患者氏名
- 保険種別
- 保険者番号（公費負担医療のみの場合は第1公費の公費負担番号）
- 記号・番号（公費負担医療のみの場合は公費負担番号）
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| 公費負担が2つ以上ある場合 |
公費負担番号を2つ以上持っておられる場合があります。
どちらが「第1公費番号」になるのかは、以下の順番です。※（）カッコ内は法別番号です。
- 戦傷病者特別援護法（13・14）
- 原子爆弾被曝者認定医療（18）
- 感染症法（29）
- 結核予防法（29）
- 精神保健福祉法（20.・21）
- 麻薬取締法による入院措置（22）
- 感染症法（28）
- 身体障害者福祉法による更正医療（15）
- 児童福祉法育成医療・療育の給付（16・17）
- 原子爆弾被曝者一般疾病医療（19）
- 母子保健法による養育医療（23）
- 特定疾患治療研究事業、先天性血液凝固因子障害等治療研究事業、水俣病総合対策研究治療費および茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による緊急措置事業に係る医療の給付（51）
- 小児慢性特定疾患治療研究事業に係る医療の給付（52）
- 児童福祉法および知的障害者福祉法の措置等に係る医療の給付（53）
- 生活保護法による医療扶助（12）
※同種の公費負担医療で住所変更により、月の途中で公費負担番号の変更があった場合は、変更前を第1公費、変更後を第2公費として取り扱います。
- Q：生活保護（１２）と児童福祉（５３）を併用でもっている方は、保険欄は５３のみでよいですか？
それとも１２と５３の２つをたてるのでしょうか？
私は５３のみでよいと思って、医療券は福祉にお返ししておりましたが、毎月送られてくる医療券に「私の勘違いだったのかも・・」と不安になり質問させていただきました。
- 53は、いろいろありますよね。
生活保護のお子さんで、生活保護の母親が入院した為、
一時保護所へ入所し、53単独で請求したことはあります。
その後、母親が退院し、お子さんは生活保護に戻ったので、
生保単独請求に戻ったというケースはありました。
第1種自閉症児施設へ入所している方への医療（マル児） 53
児童養護施設等へ入所している児童への医療 （マル児） 53
一時保護所へ入所している児童への医療（マル児） 53
里親に養育されている児童への医療（マル児） 53
知的障害児施設等へ措置入所している方への医療(マル児) 53
（回答者 にゃん太さん）
53単独請求で間違いではありませんが、生保の医療券は必要なときは改めて連絡するので、毎月は不要であることを、
福祉事務所に連絡してあげてもよいかと思います。送付されれば未使用で返却しなければならないし。
また要否意見書の作成も何ヶ月かに1回は必要になってしまうし･･･。
医療機関と福祉事務所、お互いに面倒な作業（しかも不要な）ことですので。いかがでしょう？
（回答者 くりぼうずさん）
- Q：後期高齢者(39)で特定疾患(51):負担金0円と障害(80):負担金0円の医療証をお持ちの方のレセプトの作成の仕方がわかりません。
また、処方せんは公費と公費外が混在する場合、公費は(39)＋(51)、公費外は(39)＋(80)の番号が載った処方せんをだすのでしょうか？
- 当院の電子カルテには複数の保険を複合する機能がついていて、
①に39＋51、②に39＋80のカルテを作り、それぞれ治療内容ごとに算定していて、
レセプト送信時に複合していますねー。
紙レセの場合だとそれぞれの点数をコメントでつけますかね…。
処方せんも備考に「処方２は公費外（80の番号）」って感じで記入ですかね…
↑１番近い薬局から１枚で処方せんは出すようにと言われたので。
まぁ、あまり大きな声では言えませんが、当院だと全て39＋80で請求してしまうと思います
（どちらにせよ患者さんの負担も０円ですので…(^_^;)）
（回答者 のぶさん）
- Q：特定疾患(難病)についてお尋ねします。
新制度になり(54)自己負担5000円と(80)自己負担0円を、お持ちの方がいます。
当院では(54)の診療を行っています。薬局より(80)を持っているので自己負担0円になるのではないか？と言われました。併用可能なのでしょうか？
その場合はどのような請求になるのでしょうか？
- ①特定疾患（指定難病）に係る費用については主保険＋難病＋身障の併用になります。
②また特定疾患（指定難病）対象外の費用については主保険＋身障の併用になります。
②については窓口負担なし
①については難病公費で発生した窓口負担分が身障公費で賄われるので、結局は窓口負担なしになります。
（入院の場合は食事代が別に発生します）
身障公費で1割負担ありの場合は上記からさらにめんどくさくなりますが･･･。
ただし公費併用で窓口負担なくても、医療費の管理台帳には難病公費適応で発生した窓口負担分を、
（身障公費で支払われるので窓口負担なくなっても）
記載する必要があるとのことです･･･。
制度設計した連中は、こんなの管理しきれるとほんとに思ってるんだろうか（怒）
（回答者 くりぼうずさん）
- Q：(39)と(54)をお持ちの方がいます。２月の請求は終わったのですが、今月になり(80)をお持ちだとわかりました。今月は三併で請求予定ですが、２月分はどのような対処をするのでしょうか？
- ①公費に償還払いの手続きを患者が行う。
②医療機関が患者に返金を行い、返戻願いを出してレセプトを取下げ再請求。
いずれかになると思います。
患者が証を提示していなかったのであれば、医療機関に落ち度はないということで①
患者が提示していた。もしくは医療機関側が証の存在を確認できた何らかの事由があったのであれば②
ただし患者の落ち度であっても、患者の状態などを忖度して②にしてあげるというのもありはありかと。
（回答者 くりぼうずさん）
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| 診療報酬請求の時効 |
| 診療報酬（レセプト）の請求権（提出）の時効は、診療を行なった月の翌月1日から3年間で完結します。（それ以降の請求は無効です） |
| レセプト作成に関する質問 |
- Q：レセプト（診療報酬明細書）の記載について、遵守すべき法令等は何かありますか？
- 診療報酬請求書等の記載要領等について（昭和51年８月７日保険発第82号）
や
厚生労働大臣が定める病院の診療報酬請求書等の記載要領について（平成18年3月30日保医発第0330007号）
でしょうか。
これらが基になっていて、改定時に修正されます。
（回答者 ぽちさん）
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