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過去の初診・再診料Q&A

 医療事務掲示板に掲載された内容をQ&A形式でまとめてみました。
医療事務請求の疑問が解決できますように!ぜひ、ご活用ください。
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Q:通院中の患者さんが、現在かかっている病気とは別に、職場の健診で病気が見つかり他医撮影のX−Pフィルムを持参し精査を希望したら初診料は算定すべきなのでしょうか?健診を受けた以外の医療機関では初診料を算定とありますが・・・。 
 初診料算定の原則の(6)に「現に傷病について診療継続中の患者につき、新たに発生した他の傷病で初診を行った場合には、当該新たに発生した傷病について初診料は算定できない」とあります。
このような通院中のケースでは、初診料は算定できませんね〜。他医撮影のX−Pフィルムを持参された場合は、写真診断料が算定できる場合がありますので、お忘れなく・・・。
Q:新患の患者さんで、市から委託されている無料の健診(一部有料)をされる方で、投薬希望される方とかは、初診料ですか?再診料ですか?健診で何か病気が見つかった時のみ再診料なんでしょうか?
 当院の場合ですと、「投薬を希望している」と言うことは、もうすでに疾病に罹患している。
新患→初診料+投薬+その他の医療行為=保険扱い と、委託健診(一部有料)の両者を算定すると思います。
ただ、健診を実施した後に疾病が発見され、投薬を行った場合は、健診日 当日だと、レセ入力で「健診にて初診」等のコメント入力で、初診料を除いた医療行為を、保険で請求でしょうか。
健診日 後日に来院後、健診結果を聞き、医療行為が開始された場合は、再診料+投薬+その他の医療行為=保険扱いで、やはり「健診にて初診料は算定済み」のコメント入力だと思います。
≪用語≫
健診とは・・・「身体の異常の有無を診ること」例えば「入社時健診」とか
検診とは・・・「目的とした臓器や疾病を対象として診ること」例えば「子宮癌検診」「胃癌検診」とかで、使い分けるようですね。(正式な法律用語ではありませんので)
(投稿者 ナベさん)
Q:当院で会社健診をを受けた方で、特に治療の必要性を認め治療を開始した場合、初診料を算定せず、再診料から算定してよいのでしょうか?レセコン(レセプト)上では、どのような処理をしてますか?
健康診断により疾患が発見され、健康診断を行った医院が治療する場合は「再診」の扱いとなります。
その場合、勤務先ではレセプトに「健康診断にて疾病が発見されたため再診料で算定」と、手書きで記入しています。
Q:健康診断を行い異常が見つかり健康保険での治療を行います。その時、異常のあった項目とは全く関係のない検査や治療も一緒に行った場合は、初診料を算定してもよろしいのですか?
医学通信社から発売されている診療点数早見表 2006年版の38ページにある「初診料算定の原則」(5)に
「労災保険、健康診断、自費等(医療保険給付対象外)により傷病の治療を受けている期間中(中略)は、当該保険医療機関において医療保険給付対象となる診療を受けた場合においても、初診料は算定できない」となっています。
この文章から解釈すると、初診料は算定できないかと思います。
Q:事故にて通院中の患者様が血圧も高いことが分かり、保険にて治療する場合、事故とは別にカルテを作り、初診料も事故とは別に算定してもよろしいのですか?
事故とは別にカルテを作成しますが、初診料の算定はできません。
健保のレセプトに、「自賠責にて初診料を算定」などのコメントを記載して下さい。
Q:検査のみでいらした患者さまには再診料は算定不可ということですが、注射だけの場合はどうでしょうか。注射だけといっても先生とお話は少ししているのですが、説明に困っています。又、お薬だけの場合も算定可能でしょうか?
うちは注射だけでも再診料は算定しています。
注射をするということはなにか症状があるわけで、その日によって状態も違いますよね?
なので注射の内容も変わると思うんです。
そういった症状をドクターが患者さんから聞き、その後に注射するので
再診ナシ=診察ナシで注射した。というのはありえないと思うのですがどうなんでしょう?

またお薬だけの場合も、お薬を出すということは診察をするという前提があってのことですので算定しないとおかしいと思います。
どうしてもお時間がないといわれる患者さんにはドクターが「かわりない?」と聞いて出していますが、それでも算定しています。

ただ、どちらも患者さん側からしたら「診察してないのに再診料とられた」ということになり、説明するのは難しいですよね・・・
「本当は診察しないとお薬出せないって決まりなんですよ」とは言うのですが^^;
(投稿者 のっちさん)
のっちさんの仰るとおり、注射も医療行為の一つですから
算定してもいいはずだと思います。
逆に無診察は
医師法(医師が行う業務に関する法律)
20条 無診察診療の禁止 医師は自ら診察せずに,治療をしたり,診断書等の交付をしてはならない.家族の話や電話での病状説明のみで治療などを行ってはいけない
という条文に抵触するようですから再診料を算定できる位の診察は必要になるのかもしれません。
といっても、先生がどうおっしゃるかですけど・・
(投稿者 susanさん)
Q:お薬だけ家族の方が取りにきたのですが、外来管理加算はとれるでしょうか?
そもそも保険診療の禁止事項に「無診察治療の禁止」があり、無診察で投薬を行う行為自体が禁止されています。

外来管理加算がとれる、とれない・・・以前に、基本的には「診察→投薬」という順序が必要となります。

患者本人が来院することが無理な場合、「家族や看護にあたっている人から症状を聞いて薬剤を投与する」ことができます。
保険診療のルール上では、たとえ家族の方であっても「診察室に入ってもらって、ドクターが問診を行う」ことが必要となります。

外来管理加算の注意事項に
「投薬は本来直接本人を診察した上で適切な薬剤を投与すべきであるが,やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場合においても,外来管理加算を算定できる。」
というものがありますので、「患者家族から症状を聞いて投薬を行った」というのが前提で算定が可能です。
Q:初めて電話再診を算定することになりました。再診料のみ(71点)になると思うのですが、この方が来院されない場合、どのようにしていますか?電話で話した時点で、一日と数えてレセプト上に載せていいのでしょうか?
その通りです。
電話で話した時点で、再診料 71点を算定します。
実日数も「1日」と数えます。
勤務先のレセコンでは、自動的に摘要欄に「電話再診  1回」と印字されます。
Q:交通事故の治療のみで通院し自賠責で請求していた患者様のことで質問です。
症状固定のため保険会社から自賠責での請求は終了との連絡があり、その後の診察等は保険証を使用するか自費にするか本人と相談して決めてくださいと言われました。もし本人が保険証使用でと言われた場合、レセプトには何かコメントが必要(自賠責から移行など)ですか?また、病名の日付は事故の初診日ですか?それとも自賠責終了後最初に受診した日になるのですか?
勤務先では、自費診療から健保に変わった場合と同様に扱っています。
変更があった日(つまり自賠責終了後、最初に受診した日)を診療開始日として記載し、摘要欄に「自賠責にて初診料算定」などのコメントを書き込んでいます。
Q:日曜日(休日)に処置(火傷)点滴(肺炎)をされる方(医院の方から来てくださいと声をかけている)休日加算等算定してますか?
同様のケースで、休日加算を算定したことがありますが、我が県では、査定されたことはありません。
休日加算を減点されたのは、次のようなケースでした。
12月29日に医院をあけていました。休日加算の取り扱いでは、「1月2日、3日と12月29日、30日は休日として取り扱う」となっています。そのため、すべての人に休日加算を算定したら、リハビリの分は減点されました。
「緊急に」の解釈も、都道府県によって違いますね・・・。
Q:往診時に医学的な管理を行っていると外来管理加算が取れると聞いたのですが、算定可能でしょうか?
「C000往診料」を算定するとき、再診料、外来管理加算もともに算定可能です。
要件が適していればですが・・
(医学的な必要上、患家の求めに応じて往診を行った場合、再診料を算定している患者に対して、計画的な医学管理を行っている場合外来管理加算を算定できる。)
今まで算定して査定されたことはありませんよ
(投稿者 白雪姫さん)
Q:特別養護老人ホームでは、初診料・再診料を算定できないということですが、新規入所者のお薬を最初に処方するときなどは、初診料は算定できますか?又、定期薬で下剤があまり効かなくなってきたので、量をかえたり、別の下剤に変えてほしいと、施設職員よりお話があり、薬を変更した場合は、再診料はとれますか?(配置医師の場合)
「特別の必要があって行う診療」の場合には、配置医師であっても初診料、再診料(外来診療料を含む)、小児科外来診療料、往診料が算定できます。

この「特別の必要があって行う診療」は
・緊急に行った往診
・急性増悪等でやむ得ず外来受診した場合
・急性増悪等で施設内で実施できない検査、レントゲン等のために外来受診した場合
です。

ご質問にあった2件とも、上記の条件のいずれかに該当している場合は、算定できるのではないでしょうか?
しかし緊急性が無い場合は、算定できないかと思います。
Q:特別養護老人ホームにおいて新規入所者の方でずっと定期薬しか処方しておらず、風邪症状ではじめて外来受診し、薬を処方された場合、初診料から算定ですか?それとも再診料からですか?
継続して定期薬を処方中なら、「再診料」の算定となるかと思います
Q:特別養護老人ホームにおいて定期薬をもらっている方で、新たに今までとは全く違う症状で薬が定期薬とは別の日に処方され、次回よりこの薬も定期とすることになった場合、1回目の処方の時は再診料はとれないのですか?
緊急性があった場合は、再診料が算定できるかと思います。
Q:特別養護老人ホームの場合、定期薬や定期検査など定期的なことを行った場合、再診料などは算定できないということでしたが、グループホームの場合は、一般の外来の患者様と同じでよろしいのですか?
基本的には、グループホームは自宅と考えていいそうです。
何らかの身体的、精神的事情などにより、通院困難な方への往診、訪問診療も認められます。
ただ、そのような方が複数人いた場合は、鹿児島県の場合は、一人分しか認めていないようです。また、施設にショートステイ中の方の訪問診療なども認められます。デイサービス中の診療(投薬、診察、採血など)は、認められません。医療サービスと介護サービスは、同時に受けられないとのことです。
(投稿者 てぃむさん)
 
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