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過去の医療事務Q&A
特定疾患処方管理料加算

 医療事務掲示板に掲載された内容をQ&A形式でまとめてみました。
医療事務請求の疑問が解決できますように!ぜひ、ご活用ください。
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Q:特定疾患処方管理料なんですが、 特定疾患の患者に対して投薬がおこなわれたら算定できるとありますが、「糖尿病の患者にシップ薬だけ」が出た場合は算定できるのでしょうか?
(特定疾患にたいして病名に関係のない外用薬のみがでた場合でも算定できるのか)
職場の人は内服は算定できても外用では取れないというのですが、外用薬は投薬にはいらないのでしょうか??
A:15点の特定疾患処方管理料は算定可能だと思います。(実際、勤務先の診療所で算定していますし。それで減点、返戻されたことはありませんヨ)
もちろん、45点の特定疾患処方管理料は湿布のみの処方では算定できません。
保険診療の手引きにも、15点の特定疾患処方管理料は
「特定疾患に罹患していれば、特定疾患以外の薬剤のみを処方した場合にも算定できる。」とあり、そこに「外用薬は除く」とは記載されていませんので算定可能だと思われます。
Q:前立腺の薬が2種類と胃炎(フアモチジン)の薬が30日分出て、特定疾患は取っている方ですが、特処長65点は算定可でしょうか? 前立腺の薬だのですが、以前返戻で戻ってきました。主病以外でも、胃炎の薬として出ていれば65点はいいのではないのでしょうか。
胃炎の病名を主病名にされていますか?
特定疾患処方管理料加算は
注5「診療所又は許可病床数が200床未満の病院である保険医療機関において,入院中の患者以外の患者(別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る。)に対して処方を行った場合は,月2回に限り,1処方につき15点を加算する。」
注6「注5に規定する場合であって,処方期間が28日以上の場合は,月1回に限り,1処方につき45点を加算する。ただし,この場合において,同一月に注5の加算は算定できない。」
となっています。

15点にしても、65点にしても、基本的に特定疾患処方管理料加算を算定するためには「特定疾患の病名に主病名を付けなくてはいけない」かつ65点の長期の方を算定するためには「投薬内容が、特定疾患に対する投薬内容」でないと算定できないことになります。

ご質問にあった場合では、前立腺の病名の他に胃炎にも主病名をつけていれば算定可能だと考えられます。
Q:特定処方管理加算について。ピロリ菌を除去するにあたって当院では、1wクラリシッド、サワシリン、タケプロンを出し、そのあとタケプロンのみ4w処方します。この場合同月だと最初の来院時、15点、2回目の来院の時は1回目の15点を消し、65点をとってもよいのでしょうか?以前、病名逆流性食道炎で45点をきられました。胃潰瘍病名ならばよかったでしょうか?
 おっしゃる通り、病名が「胃潰瘍」なら「最初の来院時、15点、2回目の来院の時は1回目の15点を消し、65点をとってもよい」という算定方法で問題ありません。逆流性食道炎は、特定疾患の病名では、ないんです。「胃炎」は特定疾患なのですが、「食道炎」はダメなんですよね・・・(つながっているので同じように感じるのですが)ややこしいですね!
Q:風邪で来院された患者さんに急性上気道炎、胃炎の病名がついていたのですが、(胃薬がでましたが)この場合特処は取れないと思うのですが、取れるものなのですか?
このようなケースでは、胃炎に主病名さえ付けてあるのなら特定疾患指導料&特定処方の算定は、レセプト上は算定可能です。
風邪だけの診察で指導料を算定するかどうかは、「経営者の判断にゆだねる」しかないと思います。
患者さんの負担を軽くするか、医院の利益を取るか・・・
診察中にそれなりの指導があったなら、指導料を算定しても問題ないですが・・・
Q:初診で、急性胃炎や急性胃腸炎とされた患者に、特定疾患処方管理料加算は、とれますか?
急性胃炎に対しては、特定疾患処方管理料加算が、取れます。
急性胃腸炎に対しては、特定疾患療養管理料及び特定疾患処方管理料加算を、算定したことはありません。勤務先で使っているレセコンで、登録されている病名リストに入っている「急性胃腸炎」には、特定疾患療養管理料の対象とならない病名としてあげられています。
(投稿者 ダンゴ)
私もダンゴさんと同様‘急性胃炎’時は、特処・特定疾患療養管理料は算定し、‘急性胃腸炎’時は、特処・特定疾患療養管理料は算定していません。ただ病名が‘急性胃腸炎’時でも、薬の内容によっては、急性胃炎・急性腸炎と2つ病名をわけて、特処・特定疾患療養管理料を算定しています。
(投稿者 桃太郎さん)
Q:当クリニックでは院外処方ですが、インシュリンの処方のみの場合は処方箋料68点は算定できないのでしょうか?在宅自己注射管理820点を算定していると特定疾患処方管理15点は算定できないと書いてありました。処方箋料68点も算定できないらしい・・・とある方に聞きました
勤務先の診療所では、インシュリンの処方は院内処方で行っています。
この場合の算定方法は、処方料は算定できず
インシュリンの薬剤料を、「在宅自己注射指導管理料」の使用薬剤として、在宅療養の部(14番コード)で請求します。
「院外処方箋の場合ににも、同様の考え方に基づき、投薬の部の薬剤にかかる処方ではないため、処方箋料は算定できない」と、されています。

特定疾患処方管理15点の算定ですが、インシュリンのみを処方箋で出す場合は、処方箋料を算定できないわけですから、当然この加算のみの算定は、不可ということになります。

「指導管理料と直接関係のない内服薬等を処方した場合は、処方箋料は算定できるため。特定処方管理加算の算定できる。なお、特定処方管理加算は、特定疾患を主病とする患者に限られるが、在宅療養指導管理料は対象疾患を、主病としない場合も算定できる」とあります。

他の薬剤(インシュリン以外)を処方する場合は、他に特定疾患の主病名が付いていれば、特定処方管理加算も算定可能だといます。
Q:51の難病疾患の方が他の特疾のお薬が出た場合、特定疾患処方管理料(15点もしくは65点)は、取っていいでしょうか?
難病外来指導管理料を、算定されている患者さんなのですね?

特定疾患処方管理料、難病外来指導管理料は、両方とも「対象となる疾患が主たる疾患であることが算定の要件」となっています。
1人の患者さんにおいて、主たる疾患は1つのみとされています。

つまり難病外来指導管理料の対象疾患を主病名とするなら、難病外来指導管理料が算定できますが、特定疾患処方管理料は、算定できません。
逆に、特定疾患療養管理料の対象疾患を主病名とするなら、特定疾患療養管理料と特定疾患処方管理料は算定できますが、難病外来指導管理料は算定できません。

ただし、同一疾病で両方の対象疾患である場合、難病外来指導管理料と特定疾患処方管理料の併酸は認められています。
 (例)ウィルス動脈輪閉塞症(もやもや病)、原発性胆汁性肝硬変、ファーブリー病(ライソゾーム病)
Q:隔日投与でも14日分特定疾患の薬を処方したら65点算定できるとの事ですが、隔日投与とレセプトに記載しなくてはいけないのでしょうか?
私は処方箋に隔日投与と記載すれば算定できると思いレセプトには何も記載していませんでした。減点されてくるのでしょうか?
私は、いつもレセプトの摘要欄に、隔日投与が分かるように記入していますね・・・。
できるだけ減点は、避けたいですから。
でも、勤務先は院内処方が中心なので、レセプト点検時に「コメントの記載もれ」が発見できますが、院外処方は見つけにくいでしょうね・・・。
院外処方を中心にされている医療機関に勤務されている方は、どうされているのでしょうか?
ご意見書き込みお願いします!
(投稿者 ダンゴ)
当院は院外処方ですが、レセコンで院外処方箋に服用方法をプリントする以外には、レセプトにはコメント入力は特にしていませんね。

査定減点はありませんし、レセプトの記載要領には「隔日投与の指示」の記入が必要な旨は規定されていません。隔日投与の患者数も少ないので、特段の対応はしていません。
(投稿者 ナベさん)
Q:初診で胃炎の薬は投薬なしでしたが、病名が胃炎となっていたので 特処の15点を取りました 主病を胃炎にする予定で・・・でも15点はとったのは、間違いでしょうか 他には特定疾患に対する薬は出ていません
「特定疾患処方管理加算:15点」は、特定疾患を主病とする患者の主病以外に対する投薬についても算定できます。
ですから15点の算定は間違っていないです。
ただ、65点の長期の点数がありますが、こちらの方は「特定疾患」に対する28日以上の投薬が対象ですので、お気をつけくださいね^^;
(投稿者 白雪姫さん)
Q:気管支喘息の外用薬のみ院外処方で出ています。主病が気管支喘息ですと、特処長の65点加算はいいでしょうか?外用薬はフルタイド100ともう一種類でていました。内服薬は28日以上が条件ですが、外用薬は投薬量等、条件はあるのでしょうか?
外用薬ですが使用日数が28日以上ですと算定可能です。
発作止め用の吸入に対しても私の地域では適用されてます。(新設時は返戻されましたが再請求で通りました)
考え方は吸入薬でも個々に1瓶に対しての噴霧回数があり(メプチン吸入100回、フルタイド50エア−120回等)、一回に吸入する回数等(患者の状態により医師が発作時○回吸入とか指示でますよね)計算して28日以上使用出来る処方がある時は算定しています。
薬剤の1瓶に対しての使用回数に関しては、取り扱ってるメ−カ−や門前等調剤の薬剤師さんに聞くと教えてくれますよ。
但し、算定の解釈は都道府県(担当者)によって異なる場合がありますので問い合わせがベストかと思います。
 
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