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過去の医療事務Q&A(請求など)

医療事務掲示板に掲載された内容をQ&A形式でまとめてみました。
医療事務請求の疑問が解決できますように!ぜひ、ご活用ください。
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Q.履歴書の書き方:1ヶ月前まで、医療事務員(正社員)として働いていました。会社とかでしたら【入社】・【退社】と記載しますが、病院(診療所)の場合は、入社・退社の意を、どのように記載したらよいのでしょうか?
A:退社は、「退職」、入社は、「勤務」と書きましょう
Q:生活保護を受けている方は医療券が発行されますよね。
その方は8月までは通院されていたので9月分の医療券も月初めに保険事務所から郵送されていたのですが、9月に通院が無かった為、その医療券は使用されませんでした。
この場合、使用しなかった医療券の処理はどのようにすればよいのでしょうか?
A:使用しなかった医療券は事務局に返しています。
以前は「ほったらかし」にしてたんですよ(笑)。
しばらくしてから、事務局から「使わなかった医療券は、受領書と一緒に返してくださいね」と、電話がありました・・・。
その「受領書」も届いたらすぐに、『来月分の医療券も必要』にマルをうって郵送していたのですが、「受領書を郵送するのを月末まで待って、患者さんが来院していたら『医療券が必要』にマルして下さい」と言われました・・・。

でも、我が県の事務局だけかもしれませんので、事務局にお問い合わせしてみて下さい!
Q:マル親の医療証はどのような保険診療でも適応されますか?
例えば高額な手術など・・・
マル親(ひとり親家庭医療費の助成・・・法別番号81)に、規定はないかと思います。
診療所勤務なので、特に高額な医療費(高額な手術料)などを請求した経験はありませんが・・・
Q:10月1日に3歳の誕生日の患者さんが当日診察を受けました。この患者さんの負担割合は家族単独の場合2割ですか、それとも3割ですか?
3歳未満の一部負担金の割合(2割)は、3歳の誕生日の属する月まで(ただし、1日生まれは前月まで)となっています。
 ですから、10月1日がお誕生日のお子さんが10月1日に受診した場合は、3割負担となります。
Q:月の途中に保険証が変わっている人のレセプトのコメントですが、保険者が同一の場合は、1枚のレセプトでコメントとして変更後の記号・番号を書くと思うのですが、保険者が違う場合、レセプトは2枚になりますがどのようにしたらいいですか?
A:
保険者番号の変更がなかった場合
保険者番号が同一で記号番号のみ変更の場合、一枚のレセプトで記号番号欄には「新しい」番号を記載します。(コメント不要)
月の途中で保険者番号が変更された場合
2枚に分けて作成します。
旧番号レセプト・・・特にすることはないですが、私は摘要欄に受診日を記入しています。(受診日が多い場合は「このレセプトの受診日は○月○日までの分です」と記入)こうすることで、受診日に対する問合せがなくなります。
新番号のレセプト・・・基本は「傷病名」の「診療開始日」を保険証の変更があった日に変え、摘要欄に「保険証変更」などのコメントを記載します。
でも私は、診療開始日の変更が面倒なので、旧番号のレセプト同様(受診日の記載と「保険証変更」のコメント記載)にしています。
Q:月途中で姓が変更になりました。変更前と変更後それぞれで受診しています。下記の場合のレセプトの扱いはどうなりますか?
以前勤務先でも、月の途中で苗字が変更になった患者さんがいました。
この方は社保で、ご結婚後も仕事を続けられたので保険証の番号変更はなかったのですが、請求は「変更後の姓で」と社保連合会に言われました。

@変更前社保 変更後国保
≫変更前の社保は旧姓で、変更後の国保は新しい苗字で

A変更前国保 変更後国保(同一市町村で記号番号のみ違う)
保険者番号の変更がなく、記号・番号のみの変更の場合は、変更後の記号・番号の記載となります。新しい苗字で変更後の記号・番号の記載で1枚のレセプトで問題ないかと思います。

B変更前国保 変更後国保(異なる市町村)
≫2枚のレセプトに分けて、それぞれその時点の姓で問題ないかと思います。
Q:改正にて、老人、高齢者の負担が変更になる件で、特記事項に15経過と記載する患者は
@3割負担だが受給者証に限度額は一般適用という記載があった患者全員
A@の記載があり、なおかつ、在宅時総合医学管理料と寝たきり・・・を算定して限度額の12000円に達した患者のみ
@とAどちらの解釈になりますか?
Aの解釈になるようです。
老人保健医療受給者の一部負担金変更に伴う経過措置該当者に係るレセプトの記載について」に、レセプト記載要項について書かれています。
記載例2に、「15 経過」を記入(在宅時医学総合管理料又は在宅末期医療総合診療料を算定する場合に限る)とされています。
10月からも同様だと思います。
平成18年8月から「2割(平成18年10月から3割)」となる場合で・・・
と記載されています。
Q:主病は必ずつけないといけないんでしょうか?整形外科と内科ですが、整形だけの病名に主病はいいですよね?
 勤務先の診療所では整形だけのレセプトには付けていませんね〜。
それが正しいかは分かりませんが特定疾患療養指導料等を算定するレセプトだけ付けています。
今の所、それで返戻等はないので問題ないと思われます。
Q:主病名とはいくつついても良いのでしょうか?レセプトに載せる際、病名の前に(主)と書く場合、複数の病名に付けても良いのでしょうか?
明細書の記載要領では「主傷病は原則として1つ、副傷病については主なものについて記載することとし、主傷病が複数ある場合は、主傷病と副傷病とが区別できるようにする」となっています。

勤務先のレセコンも、病名の前に(主)と書く様式を取っています。
一枚のレセプトに、なるべく一つの主病名になるようにしていますが、たまに2〜3個つけています。今のところ返戻、査定、問い合わせ等は、ありませんよ。
Q:再請求は6ヶ月と決まっている様ですが、月遅れのレセプトを提出するのにどのくらい前までという有効期限はありますか?
 診療報酬の請求権の時効は、民法上診療を行った月の翌月1日から3年間となっています。
Q:国保なのに社保のレセで請求してました。返戻でかえってくると思いますが、返戻や月遅れの請求の仕方は初めてで、どういうふうにすればいいのでしょうか?
 明らかにレセ用紙を間違えた事が判明している場合は、連合会より返戻されてくるのを待っているより、速やかに連合会宛に「取り下げ願い」用紙に記入して、取り下げの事務処理を行うのが、筋と思います…が、当院ではレセ用紙は、社保も国保も同一白紙レセ用紙を使用してプリントする時に、自動で社保・国保の印字をしてくれますが、保険別のレセ用紙は、ありますでしょうか…?
返戻されてきたレセは、正規の内容に訂正(修正)した上で、年月の所を赤鉛筆で○で囲みます。その後、次回請求するレセに入れ込んで再請求すれば、OKです。返戻されてきたレセ一枚のみを処理して、連合会に返送するのではありませんので、ご注意を。
医事課の事務処理としては、「返戻処理簿」を作成して、患者名・診療月・請求月・返戻年月日・返戻事由・再請求月等で管理しておくと、請求したレセに対する、レセの動きや、事務処理の間違いなどが、見えてきます。
(投稿者 ナベさん)
Q:低い点数でずっと算定してしまいました。レセプトを取り下げて、再請求をすることは可能でしょうか。
勤務先でも、点数の間違いがあったことがありました。
その時、レセプト点検のプロの方に尋ねた所、
「高い点数→低い点数ならいいですが、低い点数→高い点数にするための取り下げは、やめておかれた方がいいと思いますよ・・・。」
と言われました。
(投稿者 ダンゴ)
ダンゴさんのご教示のとおりだと思います。
「低い点数→高い点数」でレセの取り下げをするのは、マナー違反と考えた方が良いですよね。
また、査定減点通知のチェックをしていて、「あっ病名もれだぁ」と判明したときの「病名付け漏れ→取り下げて→病名付け足し→月遅れ再提出」も同様ですね。

合計点数によっては、患者負担金の変動や高額療養費の還付金にも影響する場合があります。取り下げによってレセが保険者に到着するのが遅れ、還付金手続きが滞ってしまう。なんて事にもなりかねません。
点数を低く算定してしまった場合は「医事の熟知不足」を反省し、高く算定しまった場合は「誠実に謝り差額を返金」し、そして次回からは算定誤りの無いように「スキルUp」を図り、ガンバリましょう。
(投稿者 ナベさん)
Q:患者さんが持参した薬剤(自費)を、点滴をした場合、診察も同時にすると、混合診療になり全て自費になってしまいます。点滴代(自費)をサービスとして料金頂かずに、保険診療として算定した場合は、混合診療にはならないのでしょうか?
当院にもいました。
注射針や注射筒、それに係わる看護師の手間代など、病院の持ち出しが多く、病院の収入には結びつきませんが、患者サービス?として、注射に係る料金は無料でした。再診料のみ保険請求していました。
ただし、カルテにだけは記録(注射した薬剤の記載)していました。
査定減点や、立入監査などでチェックされた事はありませんね。
(投稿者 ナベさん)
Q:自立支援医療で病院と院外処方とで自己上限額が超えた患者様です。レセプトを発行の際に自立支援・他医療機関負担金は表示されなくてもいいのでしょうか?表示されないと、病院の負担金のみなのでいいのでしょうか?
自立支援の場合のレセプトの負担金の記載方法ですが、あくまでも自分の医療機関で支払った金額を印字すればよいはずです。
上限が5000円の場合
その1 自医療機関で5000円に満たなかったときは一円単位で印字
その2 自医療機関でちょうど5000円に達したときは十円単位で印字
(投稿者 佐藤さん)
Q:最近点数の載っているの領収書を発行し始めたのですが、「先生と少ししか話していないのにどうして診察料がかかるの?」と聞かれることなどが多々ありました。どう説明すれば患者様が納得いくのでしょうか?
保険診療の小部屋」さんのHPに、以下のような再診料の説明がありました。

再診料は、医療機関を訪れて医療行為を受けたときに算定される料金です。
この部分を「施設利用料」と項目名を変えたほうが現実的なのです。
実際に、看護婦や受け付けなどの事務員との応対の費用も含まれているのですから。

結構、使えるフレーズだと思いませんか?

「再診料は、患者さんの治療に関する基礎的なもの(問診、体温測定、血圧測定など)から、看護師や事務員などの人件費も含む病院の維持費なども含まれています」
などの説明では、いかがでしょうか?
Q:先日、療養保障証明書をお持ちの患者さんが、受診されCT検査などをされました。
初めてこの用紙を見たのですが、この用紙をお持ちの患者さんが、患者負担金額を支払わなくていいと書いてあるのでです。
患者さんは、社会保険の本人さんです。その後も、何度か受診され牽引をされますが、その料金もいただいていません。患者さんからいただく支払い分は、どこに請求するのでしょうか?
取り扱った経験は無いのですが、
船員保険給付のあらまし」に書かれているようですよ。
ここのHpを読んでみると、療養補償証明書を持ってこられているという事は、全額請求すれば良いようですよ。
請求書は船員保険を取り扱う地方社会保険事務局・社会保険事務所に置いてあるらしいです。
(投稿者 醍醐さん)
Q:介護サービス共通健康診断書を患者さんが持ってこられました。
診療点数早見表P144にある、(参考)診療情報提供料Tの情報提供先施設一覧の(ニ)となり算定するのでしょうか?
残念ながら、「自費」になるようですね・・京都府医師会のHPに、載っていました。
Q:理学療法士が患者さんの家に行き、家の造りを見て、階段とかドアの手すりなどを見に行くときに、「家屋評価料」(?)というものが取れたはず・・と理学療法士の方からお話をいただいたのですが、私は聞いたことがありません。
介護保険と医療保険のどちらにも存在するのでしょうか??
名前は「家屋評価料」ではないと思いますが、似たような点数がありますか?
私も詳しくないのですが、点数表を読む限りでは「B007 退院前訪問指導料」が算定可能かと思います。(点数表141ページ)
(1)に「退院前訪問指導料は、(中略)患家を訪問し、患者の病状、患家の家屋構造、(以下略)
(5)に「医師の指示を受けて保険医療機関の保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等が訪問し、指導を行った場合にも算定できる」
とあります。
Q:都外にお住まいの患者さんが重度心身障害者手帳?を提示されました。
初めて応対し、先輩薬剤師が不在時だったので、うまく対応できませんでした。反省・・・。
地域によって制度が少し違うとのことですが、患者さんは何割負担なのでしょうか?請求の仕方はどのようになっているのでしょうか?
これは、ほんとに地域によって請求の仕方が異なりますよね・・・。

(我が県では償還払い方式になったので、県内在住者の重度心身障害者でも、一旦自己負担額を支払ってもらっています。)

困った時は「受給者証の裏」を見て下さい。
よく、「県内では窓口負担は無料。県外では、一旦自己負担額を窓口で支払い、後日点数の分かる領収書を役所に提出して患者さんに自己負担金を役所から支払う」などと、書かれていることが多いかと思います。
Q:外来や入院の場合老人の場合、自己負担限度額 12,000円や40,200円と診療報酬点数本などに書いてますが、診療費だけで40,200円を限度としてしかいただけないのですか?市町村によって扱いが異なるのでしょうか?
老人(老人保健対象者・高齢受給者)に対する窓口負担の上限は
・在宅時医学総合管理料又は在宅末期医療総合診療料を算定している外来患者
・入院中の患者
だけが対象となっている制度のようです。

例えば、他の指導管理料(在宅酸素療法指導管理料など)を算定していると、窓口における自己負担額がオーバーしてしまいます。
このような場合、患者本人から普通に1〜3割の窓口負担をもらいます。
自己負担制度の上限を超える部分に対しては、「償還払い」となります。
各保険者ごとのレセプトチェック後、保険者から患者さんへ償還払いの書類が送付され、手続き後支払われるそうです。
 
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