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医療事務質問&解答
アポリポ蛋白の査定について

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Q:蛋白分画・コレステロール分画・アポリポ蛋白の検査を実施していて、高脂血症の確定病名がついているレセプトで今まで、ずーっと問題なく請求が通っていたのに今回、いきなりアポリポ蛋白が過剰ということで査定されてきました。何か問題あるのでしょうか?また、病名やコメントなどで請求を通す方法はありますか?
(投稿日 2007/1/14)
A:
≪臨床的意義≫
蛋白分画 血清中の蛋白質の構成比より、さまざまな病態の把握を行う基本的な検査。数値よりも分画パターンが重要。

コレステロール
分画
コレステロール分画とは、電気泳動法によりリポ蛋白の主要成分VLDL、LDL、HDLに分別し、 酵素法によりコレステロール染色を行い、各分画の比率を表す検査である。 VLDL-CおよびLDL-Cは虚血性心疾患の危険因子であり、HDL-Cは抗冠動脈硬化疾患因子である。 Tcho単独の値より詳細に病態を解析する目的で検査される。

アポリポ蛋白 脂質と結合し、血中運搬を行う蛋白質。先天性脂質代謝異常症や動脈硬化症などの二次脂質代謝異常症の診断に用いられる。
「リポ蛋白分画とコレステロール分画の併施は認められない」との告示はありますが、アポリポ蛋白ですもんね・・・。

アポリポ蛋白の臨床的意義に「先天性脂質代謝異常症や動脈硬化症などの二次脂質代謝異常症の診断に用いられる。 」とあるので「原発性高脂血症の疑い」や「動脈硬化症」があれば問題ないと思われますが・・・ドクターと相談になりますね(^^ゞ


勤務先でも、今まで問題なく通っていた初診時の高血圧症に対して行われたアルドステロン精密測定が、急に減点されたりして困っています。
「原発性アルドステロン症の疑いがあったため」とコメントを入れ再審査を依頼しましたがどうなることやら・・・。


今まで通っていて、急に通らなくなった理由(原因)としては、
@審査する先生が変わったということ。
Aその請求する医療機関の傾向を見ていたということ。
B漫然とスクリーニングとして、セット検査のように算定していること。
などが考えられます。

@はそのままです。審査する先生によって見解が異なりますので、査定内容が変わってきます。
Aは病名に対して必ず算定する検査などその医療機関がどういう検査や医療行為を行っているのかを見ていて、ここに来て査定という形になったということ。
Bもそのままですが、入院時はこの検査、検査前はこの検査というふうに、必ず決まった検査を行っている場合(症例を選ばず)、査定ということが考えられます。

@の場合はコメントで通る場合もあります。A、Bは傾向ですので、結構難しいかも・・・もしそうなら少しおとなしくしているのが賢明かもしれません・・・
(投稿者 ヒロさん)

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