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| 病名漏れによる減点は再請求対象外？ |
レセプトチェックで病名漏れがないように努力はしているけど、やはりミスによる「病名の記載漏れ」は少なからず出てきます。
さて問題は、提出後に病名漏れに気付いた場合・・・どうしたらいいのか先輩方が教えてくれました。参考にして対応してみましょう。 |
| 病名漏れにレセプト提出後気付いた場合の対応（その1） |
当県の場合病名漏れレセプトの再審査については、（現在は支払基金のみですが）直接基金へ出向きカルテ等の資料に基づく説明により病名追記等復活できるようになっています。
専任審査員が対応するため医学的な見解も必要となるようですが、必ずしも医師が出向かなければならないとはなっていないようです。
貴県の支払基金に問い合わせをされてみてください。
増減点連絡書で減点された診療報酬の再請求についてですが、納得のいかない減点は再審査請求により請求できます。
これは支払基金・国保連合会共です。
再審査請求用紙については基金や連合会から配布があっているはずですので確認されてみてください。
（回答者 冷え症さん） |
| 病名漏れにレセプト提出後気付いた場合の対応（その2） |
病名漏れのレセについての再請求は原則認められていないようです。
査定されたたびに、取り下げし、病名追加をして再請求したら病名漏れによる査定と言うのは100％なくなりますよね？
常々感じているんですが、「レセプト」というのは、正式な「請求書｣なんです。一度請求したものを訂正したいからなかったことにしてと言うのは通常の請求書としては考えられないことですよね？！
ですので、提出する前に間違いがないか、請求漏れはないか、病名漏れはないか、架空請求はないか（これはない？）しっかり確認するべきと考えています。
審査上で判断がつかず、査定されるケースと言うのもままあります。
これはコメントなどを記載して、こういう理由で算定したと言うことを明確にして請求しましょう。
コメントを忘れてしまって、もし査定されたなら、再審査請求をしてこういう理由で行ったと言うことを記載して、再度審査を仰ぎましょう。
認められないケースもあれば復活してもらえる場合もあります。大事な財産を削られているわけですから、納得いかなければ、異議を申し立ててもぜんぜん悪いことではないと思いますよ。頑張りましょう！！
（回答者 ヒロさん） |
| 病名漏れにすぐ気がついたら？ |
- Q：先月出したレセプトで病名もれが発覚した場合 どうしてますか？
- １、取り下げをして再請求
２、査定されたら、再審査請求をする
になると思います。
当院では翌月から追加しています。
病名もれによる再審査は（当院の統計上）ほとんど通らないため、取り下げの方が良いのかもしれません。
（回答者 したのをさん）
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| 病名漏れの減点ってどうやっても復活できないの？ |
- Q：病名漏れにて減点されて、再審査依頼を出しましたが『病名漏れは復活できません』とのことで原審どおりとなってしまいました。
減点通知書が来た後から取り下げ願い→レセプトを戻してもらい→病名を入れて再請求する。。。ということも不可能なのでしょうか？
- 減点通知書が来た時点でそのレセプトの減点は確定してますので、もし返戻したとしても「減点箇所の修正はしないでね。」というメッセージ付きで返ってきますので復活は難しいかと思います。
連月で算定しているものについて減点されたのだったら、減点レセの後の月の分を返戻するかどうかを検討したほうがよいかと思います。
（回答者 bobさん）
減点通知でその薬を査定された場合は、病名を付けて再審査をしても
復活は無理です。よほどの理由がなければ、難しいと思います。
うちのところでは連月である場合、病名を付け忘れて査定された場合は、翌月のレセではその「病名」は付けます。日付はその病名が発生した日付としています。
連月で査定されてきたらとても悔しいので。
（回答者 わかなさん）
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| 再審査請求の方法について |
- Q：今回 初めて再審査を行う事になったのですが、今まで全く例が無いため 請求方法がわかりません
- 現在は、基本的には、医師会で再審査請求の用紙等を用意しているはずです。
ご確認を、ただし、様式は、決まっているわけではありません。
レセプトを特定でき、査定内容を特定でき、再審査理由を記載すれば、私も、昔、大量に再審査請求するとき、医師会の用紙では、不都合なので、独自に作成し提出しました。
支払基金等は、再審査請求に対して再審査の義務がありますので。
（回答者 山さん）
- Q：『増減点・返戻通知書』『過誤調整結果通知書』『過誤・再審査結果通知書』等が送られてきますが、返戻、再請求ができるのはどれをみたらいいのでしょうか。
- 結論から言うと、各通知書に記載されていても返戻、再請求は可能です。
ただし、返戻しても査定された部分については変更することはできません。
査定されたものは、「再審査請求」で復活を望むしかありません。
（回答者 bobさん）
- Q：増減点連絡書が届いた場合、なぜ減点されたのか一度問い合わせて、復活できるとの回答を得てから再審査請求をしたほうがいいのでしょうか？
- そんな必要はまったくありません。
というか問い合わせて、
「審査側のミスです、再審査請求していただければ復活します」と回答してくれる
ことはレアなケースかと思います。
あまりにも理不尽な査定や、いくら考えても査定する根拠がわからない場合は事前に問合せした方がよいとは思います。
再審査にあたり記載した内容が、審査側の判断とかけ離れていても意味がないので･･･。
再審査請求は疑問に思う査定があればどんどん行った方がよいと思います。
当方では過去5年くらいで、年間１００万円分前後の再審査を行っていますが、結果7割弱が復活していますよ。
（回答者 くりぼうずさん）
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| 病名に関する質問 |
- Q：病名のつけ方についてお教えください。
擦過傷や、表皮剥離、褥瘡等、病名に部位をつけ、処置内容にも同じ部位を書いていますが、皆様のところではどうされていますか？
当診療所でも、来年から請求を伝送することになり、標準病名にあわせるのにかなり面倒なところです。部位を全部なくしてしまえば、作業も楽になるかなと不精なことを考えていますが、病名に部位は必要なものなのでしょうか？
- 2年くらい前の勉強会で「病名に部位をキチンと入れてください」と言われました。
レセプトを電算処理にしてからも、その言いつけ（？）は守っていますね・・・。
（回答者 ダンゴ）
傷病名マスタには部位の付いている傷病名もありますが、不十分な傷病名がほとんどで、やはり修飾語を使って部位名は必要です。
当院は整形外科で医師がこだわり？の人で、登録されている修飾語にないものが出てきた時は、傷病名に別の言い方は無いかとか、１つの傷病名を作るのにパズルのような作業をした事も数回ありました。
それらしい傷病名を検索時使いました。
病名検索を活用しました。
（（回答者 醍醐さん）
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