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| レセプトの病名 治療していない病名は全て消す？ |
- Q：治療していない病名のレセプト表記についてお伺いします。
例えば 19年4月1日に腹部エコーにて「脂肪肝」のみの診断がありました。その後、「脂肪肝」に対して治療を行っていないため19年7月に「脂肪肝」を中止にしました。19年10月1日腹部CT検査にて「脂肪肝」の診断されました。
このような場合19年7月に「脂肪肝」を中止したことは間違いなのでしょうか？以前、治療のない病名はレセプトに記載しないようにと聞いたことがありました。なので、今回は上記のようなレセプトを作成したのですが、当院の院長から、「上記のような病名のつけ方は、病名の出没と言ってやってはダメだ！」と叱責されました。
- 病名整理に関しては、当県でも審査機関から良く言われています。
ひなぱぱ様のケースの場合、私の勤務先では消していません。
治療をしていなくても、その患者様には「脂肪肝」があるという事ですので、付けたままにします。
もし、治療を行っていない期間が長期間続いた場合、医師に確認して消します。
ただ、個々のスタッフ判断になりますので、考えのずれは微妙にあります。
当勤務先での病名整理は、
①長期間の疑い病名
②完璧に治癒していると思われる病名
③あまりにも病名が多くなった場合
この３点が主です。
すべて、医師に確認して整理を行っております。
（回答者 ハルピッピさん）
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| レセプトの病名転帰について |
- Q：風邪などの急性病名は、その月で病名転帰されていますか？
実日数1日だけで、その後月末まで受診がなかった場合は、皆様はどのように対応されていますか？
- 病名欄を含めて、医師以外がカルテに記入することは、法律で禁じられていますので、カルテの病名欄の転帰は、医師に於いてしています。
疑い病名なども○月○日中止とか。感冒とかは、大体一週間以内に治癒することが多いので、一日だけ受診して、その後の来院が無い場合は、薬が４日分出してあれば、その４～５日後に治癒としています。転帰をきっちりしていないと、翌月の作業が大変になります。
（回答者 てぃむさん）
- Q：「病名の転帰は医師が記入（入力）しなければならない＝医事職員やシステムで機械的に転帰を付けてはならない」と思うのですが、根拠となる法律が見つかりません。何かありますでしょうか？
- 診療録は、医師以外が書き込むことは出来ません（診療外の保険請求に必要な部分については、別のページを使って事務での記入は可です）。また、ミスノンな
んかによる訂正も駄目で、横線を使用するよう指導されたことがあります。病名蘭もカルテの一部なので、当然、医師において転帰まで書くべきです。
私たちの病院では、診療時とか、保険請求のときに、点検、注記の時とかに病名を整理しています。そして、そのままになっている病名は、事務処理で気がついたとき、医師において整理してもらっています。
医師法のどこかにあると思います。
（回答者 てぃむさん）
探してみました。
公費負担医療等の手引き P148 医師法第23条
診療点数早見表 P954 療養担当基準第22条
（回答者 醍醐さん）
- Q：急性病名の場合、数日分の投薬をして、その後の来院が無いことが殆どと思いますが、転帰はどうするのでしょうか？
- 例えば、５日分処方したのであれば、５～６日後の日付で治癒あるいは中止ということで、医師において処理しています。
（回答者 てぃむさん）
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| 病名の転医について |
- Q：レセプトの病名の記載について、【転医】した場合は、記載要項では【中止】と記載することとなっているかと思いますが、今まで、紙レセプトで【転医】として提出していました。
しかし、今後レセプトが電算化になりますと、【転医】として提出することができなくなりますが、その際、コメント等で補足（転医）したほうがよろしいのでしょうか？
- 特に必要ないでしょう。「転記｣欄に記載される言葉は3つです。
「治癒｣、「死亡｣、そして「中止｣。治癒、死亡はそのままの通りですが、中止に
はいろいろな意味が含まれており、「当院でこの患者さんの医療行為がなくなりました」的な意味合いになります。ですので、転医もそうですし、患者さんが来
なくなってしまった場合もそうですし、入院されてしまった場合もそうなりますよね。
しかし、短い期間でまた来院された場合などは、審査機関から「中止｣にした理由を求められる場合もあるかもしれませんので、その時にコメントすればいいと思われます。
（回答者 ヒロピーさん）
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| 電子レセプトの病名について |
- Q：電子レセプトの症状詳記について質問したいです。
PIVKA-Ⅱなどの「ⅠやⅡ」のローマ数字が電子レセプトの症状詳記で使えないと返戻が来ました。みなさんは数字で置き換えているのでしょうか？意味合いが違ってくる物があるといけないので、それだけ紙で出力して送っています。
- レセコンのＳＥをやっている者です。
症状詳記に限らず、氏名、コメント、テキスト病名などの文字を編集する部分ではⅠや①などが使用できません。
私が扱っているレセコンではⅠ⇒１、①⇒１のように個別に登録することで変換を行っています。
もちろん「Ⅰ２」が「１２」になってしまいますが、今のところ指摘は受けていません。
（回答者 忍さん）
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| 返戻時の病名追加の方法について |
- Q：返戻で病名不足で戻ってきたのですが、当院は複数科を一枚のレセプトで提出しているのですが、なぜがレセプトに一つの科丸々病名が落ちて印字され、提出されてしまいました。
病名を書き足そうにも、５つあり、摘要欄には当然明細が記載されており、書き足す病名を今ある摘要欄の内容の下にいきなり書いていいものか疑問です。
詳記のように紙に印刷したものを貼るにしても、どこに貼ればいいのか分かりません。
- 病名欄の余白に「以下、摘要欄へ」とでも書いて、摘要欄に続けて書けば問題ないと思います。
要は審査委員がわかるように書けばいいと思います。
（回答者 bobさん）
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| 検査と病名について |
- Q：医師が病名をつける日付についての質問です。
検査をして → その結果をもって投薬開始
といったケースが多々あるかと思うのですが、
検査が外注だったり、時間がかかる検査だったりすることも多いかと思います。
例えば、
痰の細菌培養を 4月2日に行い、
結果が4月6日に出て、その結果をみて同日（6日）抗生剤投与開始
といったケースの時、
Ａ先生は 肺炎を4月2日付でつける（検査の日付）のですが
Ｂ先生は 肺炎を4月6日付につける（投薬開始日）のです
正直、病院として統一したいのですが、
「どちらが正しい」といったものはあるのでしょうか？
また、皆様はどのようになさっているのでしょうか？
- 正しいかどうかはおいといて・・・。
当院では、
・検査の日付＝「肺炎の疑い」
・投薬開始日＝疑い病名を治癒にして、新たに「肺炎」（確定病名）
のパターンでいってます。
が、疑い病名で投薬はできない（と私が思ってるだけ？）のにソッコウ検査と同時に薬出してる時あるので、その時は月をまたがなければ
・検査日＝「肺炎」
の時もあります（汗
（回答者 にゃんぽんたんさん）
肺炎程度では詳細な検査前（喀痰検査など）に確定病名をつけることは可能なのでどちらの先生も正しいといえるかと思います。
検査の日付 → 「肺炎」
検査の結果が出て投薬開始 → 肺炎病名を中止にして、新たに詳細な病名「誤嚥性肺炎」「細菌性肺炎」「マイコプラズマ肺炎」などを付け直すでも問題はないと思いますよ。整合性もとれますしね。
これならば初診時に投薬しても引っかかることはないと思います。
（回答者 ゆうさん）
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