- Q：特養入所者で、胃瘻を造設し、流動食を流している患者さんがいます。前任者からの引継ぎで、鼻腔栄養の60点に胃瘻より注入という但し書きを入れて毎日請求しています。つまり、60点×31日分です。従来（３年間)返戻を受けていなかったにもかかわらず、先日、20年1月、2月の2か月分に対して、まとめて減額通知が来ました。他にも胃瘻の患者さんがいますが、この方だけです。保険者からの申し出で、国保連での再審査の通知でしたので尋ねたところ、審査した医師でないと分からないので、面談を申し出てくださいとの返答でした。
どのような理由で減点されたか、どなたか分かる方がいらっしゃいましたらお教えください。
- まず、「審査した医師でないと〜」ということは医学的に見て不必要と判断された可能性があります。その理由としては、病名より見てとか、期間的な問題（長期にわたって胃瘻をしなければならない状態）とかいくつかあるかと思いますが・・・。
もうひとつは、単なる事務の審査間違い？算定は可能と思われますが、査定された理由は私にもわかりません。
面談を申し出ろということですが、審査された先生に理由を聞いて事務から回答はしてもらえないのでしょうか？
（回答者 ヒロさん）
特養の入所者の経管栄養に対して鼻腔栄養の算定については不可だと考えます。施設の職員（看護師、理学療法士等）の医療行為については診療報酬は算定出来ないとあります。
診療報酬を行う医療機関の看護師が毎日施設に行って経管栄養食を流しているとレセプト上では解釈されているはずです。もしそうであれば請求可能かもしれませんが…
経管栄養の食材は施設の方で食費として算定されてはいないのでしょうか？
在宅成分栄養経管栄養法指導管理料を算定している入所者であればセット加算のみ算定出来ます。ただしエンテルード、ツインラインに限ります。
（回答者 レセ軍曹さん）
その後、国保連の審査会に直接問い合わせたところ、医療機関の看護師が医師の指示で実施しているので、何の問題もない、特養での請求も可能との回答でした。
ゆえに、ヒロさんの言われるとおり、医学的に見て不必要と判断されたのでしょうと言われました。どうして不必要かは、面談を申し出て直接医師と話してもらわないと事務方では判断できませんとのことでした。また、聞いていただくことも難しいようで、再審査でもう一度提出してはどうですか？とのことでした。
（質問者さまの書き込み）
[医療機関の看護師が医師の指示で実施しているので、何の問題もない、特養での請求も可能との回答でした。』
申し訳ない、問題だらけです。
医療機関以外（医師の監視下ではない患家になります。）で医師以外の看護師等の医療従事者が実施して算定できるものは、（「ショートステイ利用中の方への点滴の算定方法について」でもレスしましたが、）ありません。（鼻腔栄養という診療行為も算定できません。）看護師は、看護サービスを実施しただけです。その場合には、在宅患者訪問看護・指導料が算定できるだけです。（特養では、居住系施設入居者等訪問看護・指導料（特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるもの）の算定です。悪性腫瘍でなければ算定できませんが）
それにしても、特養の看護師等（介護者でも実施できるものです。）でも実施できるものを、なぜ医療機関の看護師が、実施しているのでしょう。
「在宅寝たきり患者処置指導管理料」は、鼻腔栄養等に関する指導管理を行った場合に算定するものです。つまり、指導し本人・家族が実施できるものです。看護師等が訪問していて看護師がその日に実施したとしても鼻腔栄養は算定できません、看護師の看護サービスです。
必要があって、毎日医師が往診している場合は算定できます。
（回答者 山さん）
私の認識が間違っていたらごめんなさい。
特養ホームには医師が常駐しているのが条件だったと思います。
だからほかの医療機関のＤｒ．が、特養ホームに入所している患者さんに対して医療行為を行うにはかなりの制限（算定できるものが）されています。今回の質問の場合、そのホームの配置医師であるならば、指導管理等は算定できませんが、処置は算定できたと思いますが・・・。
もちろん、ホームの職員による医療行為は算定できません。
（回答者 ヒロさん）
常勤医がいるのは、「介護老人保健施設」です。したがって介護老人保健施設では、保険請求の制限が多くあります。
特別養護老人ホーム等については、下記の通知を参考に
「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」の一部改正について
また、特別養護老人ホームの配置医については、常勤である必要はありません。したがって、多くの特別養護老人ホームでは、配置医は、週1回とか定期的に訪問している場合が多いのです。
（回答者 山さん）
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