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特定疾患処方管理加算について

医療事務の初心者が「特定疾患処方管理加算」について悩むポイントを解説しています。
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特定疾患処方管理加算について
特定疾患処方管理加算の定義は
  • (特処)診療所又は許可病床数が200床未満の病院である保険医療機関において,入院中の患者以外の患者(別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る。)に対して処方を行った場合は,月2回に限り,1処方につき15点を加算する。
  • (特処長)診療所又は許可病床数が200床未満の病院である保険医療機関において,入院中の患者以外の患者(別に厚生労働大臣が定める疾患のものに限る。)に対して薬剤の処方期間が28日以上の処方を行った場合は,月1回に限り,1処方につき65点を加算する。
となっています。
特定疾患処方管理加算を算定するにあたっての注意事項
  • 特定疾患処方管理加算は処方料に対する加算です。院内処方の場合は「25番コード」で、院外処方の場合は「80番コード」で算定しましょう。
  • 特定疾患を主病としている場合、初診時から算定可能です。
  • 200床未満の医療機関しか算定できません。
  • 特処(15点)と特処長(65点)を同月に算定することは、できません。
  • 特処は特定疾患にかかっていれば「どんな薬剤であっても、処方期間を問わず」算定できますが、特処長(特定疾患処方管理料 65点)は「特定疾患に対する薬剤で、投与期間が28日以上」の場合しか算定できません。
特定疾患処方管理加算でよくある質問
慢性疼痛疾患管理料やてんかん指導料を算定した場合、他に特定疾患の病名があれば特定疾患処方加算を算定してもよいのでしょうか?
A:慢性疼痛疾患管理料は、「変形性膝関節症,筋筋膜性腰痛症等の疼痛を主病としている場合」に算定できます。
特定疾患処方管理加算は、「特定疾患を主病の場合」に算定できます。
問題は「慢性疼痛疾患管理料の対象疾患にのみを、主病としているしている場合」です。慢性疼痛疾患管理料は主病が付いているので問題ありません。しかし、特定疾患に主病が付いていなければ特定疾患処方管理加算を査定される可能性も出てきます。(都道府県によって異なると思います)
てんかん指導料は主病である必要がないので、特定疾患を主病にしておけば問題ないかと思います。
特処長(特定疾患処方管理料 65点)について
特処長(特定疾患処方管理料 65点)について、大抵の初心者の方が悩むようです。
よくある質問をみてみましょう。
特処長(特定疾患処方管理料 65点)は、その日に投与される薬剤全てが「28日以上」でないとダメですか?
A:処方された薬剤すべてが、28日以上である必要はありません。特定疾患に対する投薬が一つでも28日以上の処方であれば算定できます。
特処長(特定疾患処方管理料 65点)は、隔日投与の場合に算定不可ですか?
A:隔日投与であっても、処方期間が28日以上であれば算定できます。
例えば、服用が2日に1回1錠(いわいる隔日投与)で処方期間が28日だった場合、実際の投与薬剤は14日分となります。しかし服用期間(処方期間)は、あくまでも28日なので、特定疾患処方管理料(65点)が算定できます。
特処長(特定疾患処方管理料 65点)は、外用薬でも算定できますか?
特処長(特定疾患処方管理料 65点)は内服薬に対する処方のみではなく、外用薬に対しても算定できます。例えば、「狭心症に対するニトログリセリンが含まれたテープ」や「気管支喘息に対する気管支拡張剤が含まれたテープ」などが該当します。
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