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在宅がん医療総合管理料(在医総)

在宅末期医療総合管理料算定の際、連携の訪問看護ステーションによる

訪問看護も、算定要件の訪問看護に該当するのでしょうか?

もちろん該当します。

 

医療保険請求が診療所(病院)からだけとなり訪問看護からの単独請求ができなくなるので、別法人の訪問看護と連携する場合は委託料を事前に取り決めておかないといけませんね。
(あとでもめたくないですから)
(回答者 X-rayさん)

 

在宅末期総合診療料の算定についてお尋ねします。

末期の方が総合病院を先々週末に退院後、先週月曜日より当クリニックからの在宅医療へとなりました。
  月曜日・・・当クリニックより訪問診療
  火・木・土曜日・・・連携先の訪問看護ステーションより訪問看護
初診日である月曜日の算定は、
  @初診料+在宅末期総合診療料
  A初診料+往診料
のどちらになるのでしょうか?
在宅療養支援診療所の届出をしており、上記の日程で算定要件は満たしているので、@の在宅末期総合診療料を先週7日分算定でよいのかなと…
しかし、初診日から在宅末期総合診療料を算定して大丈夫なのかとも思いまして…
調べた範囲では、在宅時医学総合管理料は初診月は初診日以外に2回以上の往診or訪問診療が必要ととありましたが、在宅末期総合診療料では特に記載がありませんでした。

C001 在宅患者訪問診療料に関する通知では

 

『(3) 在宅患者訪問診療料は、1人の患者に対して1つの保険医療機関の保険医の指導管理の下に継続的に行われる訪問診療について、1日につき1回に限り算定するが、区分番号「A000」初診料を算定した初診の日には算定できない。』

 

とあります。もともと、初診日に訪問診療はないわけです。
したがってA初診料+往診料(この週は在宅末期医療総合診療料算定せず、
次週より在宅末期医療総合診療料算定)の扱いになります。
(回答者 山さん)

 

実日数はどのようにカウントすするのでしょうか。
在宅末期医療総合診療料を算定した同一日に医師の診察が行われない場合は、実日数としてカウントしません。

 

月の変わり目も例外なく週単位で算定するのですか?
月末週において、月をまたいだ請求方法は、算定要件を満たした時点で、各月ごとに請求することになっています。

例えば8/30(日)から9/5(土)の週の場合、
8月分のレセプトに2日分
9月分のレセプトに5日分
請求することになります。
レセプトの摘要欄には、その週行った訪問診療と訪問看護の日付を記載しないといけないので、9/1〜9/5の分も記載します。

 

在宅末期の算定なんですが、連携の訪問看護ステーションから「在宅末期には対応してないので、できないと」いわれました。

できない理由は、請求の方法がわからないからというもの。
在宅末期の算定ですが、いわゆるガンだけでなく、脳腫瘍などの場合でも算定対象となるのでしょうか?

在宅末期については、週単位で「訪問診療」、「訪問看護」があれば1週間毎日算定できます。

もちろんがん患者です。腫瘍だけではだめです。
例えば、「訪問診療」が1日、看護ステーションの「訪問看護」が3日あれば、算定可能です。
その場合、看護ステーションの「訪問看護」の費用は、医療機関で支払います。医療機関では、1週間分「在宅末期」で請求します。(この分で、「看護ステーションの「訪問看護」の費用」を支払います。)
ですから、条件を満たさない週は、「医療機関」も「看護ステーション」もそれぞれ出来高で請求します。(「医療機関」は、「訪問診療」で「看護ステーション」も通常の「訪問看護療養費」で請求します。)この打ち合わせをすれば、いいのです。
(回答者 山さん)

 

一週間のうち、「訪問診療+往診」が4日になり、在宅末期の要件を満たし、かつ「訪問看護」が介護保険で行われていた場合は、医療機関側から看護ステーションへ支払いをすべきでしょうか?
基本的に、末期の悪性腫瘍の患者であれば、医療保険で算定します。

「在宅末期医療総合診療料」を算定の週は、看護ステーションの費用は医療機関で負担し看護ステーションでは、介護保険へも医療保険へも請求しませんので関係ありません。
改定により「一週間のうち、「訪問診療+往診」が4日」は、算定要件を満たしません。

 

イ 訪問診療の回数が週1回以上であること。
ウ 訪問看護の回数が週1回以上であること。

 

となっており、「訪問看護」週1回以上が必要です。
また、看護ステーションと連携していないとトラブルの元です。
(回答者 山さん)

 

「訪問診療」が1日、介護保険による「訪問看護」が3日となった場合は、在宅末期を算定出来るのでしょうか?
「訪問診療」が1日、介護保険による「訪問看護」が3日となった場合は、在宅末期を算定出来できますが、看護ステーションでは、介護保険へも医療保険へも請求しません。医療機関が支払います。

(回答者 山さん)

 

訪問看護のステーションで事務をしています。

在宅末期総合を算定する予定の利用者への請求で悩んでいます。
用件を満たしていると仮定して、医療機関へは10割分請求するのでしょうか?
それとも保険請求分のみ医療機関へ請求して自己負担分は利用者に請求するのでしょうか?

在宅末期の場合、保険請求は医療機関で全て行いますので、患者さんの一部負担金も全て医療機関に支払うようになります。

訪問看護ステーションは医療機関から報酬を受け取る形になり、その金額は事前に協議のうえ決めることとされています。通常は訪問看護費の全額にすることが多いのかなーと思います。

 

注意点としては在宅末期医療総合診療料の算定要件が1週間単位となっている点でしょうか?
極論すると、1週間毎に在宅末期医療総合診療料と通常の出来高での算定とに変わることもあるということです。
(回答者 ぽちさん)

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