看取り
前々からいつ急変してもおかしくない状態でご家族にもその旨はお伝えしていた患者さまです。
ここ二週間の間に二度ほど訪問診療していました。
この場合は在宅ターミナルケア加算は算定できますでしょうか？
それとも訪問診療料と看取り加算を算定するのでしょうか？
ちなみにこれまでは在総管を算定していた患者さまです。
看取りは今回初めてのケースなのでよく分からず赤本など読んではみたもののイマイチ分かりません。
（2018/9/10）
ご質問より、在医総管の届出をなさっている医療機関と思われます。
在医総管の届出をしている場合、算定要件を満たす患者さんには在医総管を算定しますので、看取り加算等はありません。
条件が合えば、頻回訪問加算、在宅緩和ケア充実診療所・病院加算、包括的支援加算などを算定します。
なお、在医総管の算定条件を満たさない場合（同月に在宅がん医療総合診療料算定者など）は、在宅患者訪問診療料で算定しま
すので、以下にご注意ください。
看取りに関してですが、厚労省のガイドライン「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を
踏まえて、医療機関としての指針を定める必要があります。
看取り時の医療の方針をどのように決定するか、患者さんや家族等への説明や手続き等の手順を定めて、医師・看護師をはじめ
関係職種の役割と患者さん、家族を含めた話し合いと説明、同意の手順をどうするかなど、院内全体として取り決めをおこなう
必要があります。
その指針に従い、ターミナルケアを実施することが条件になりますので、訪問診療のタイミングが算定基準を満たしただけでは
ターミナルケア加算・看取りは算定できません。
厚労省のガイドラインはネット上で公開されています。以下よりダウンロードできます。
https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf
なお、お尋ねのケースですと、在医総管の算定要件を満たさない場合、在宅患者訪問診療料に「死亡診断加算」を算定すること
になろうかと思います。
また、全国国民健康保険診療施設協議会（国診協）のホームページに「在宅での看取りに関する手引き」が公開されています。
同意書などの様式も示されていますので、参考になると思います。
（回答者 ひできさん）
在支診の連携グループ内で看取り
事前に情報提供があり、当院が替わりに看取りに走りました。
当院の案件でもないのに深夜に医師を走らせて往診料と深夜加算では
納得できないので看取り加算（連携医療機関は要件を満たしてる）を
算定しました。
看取り加算を返戻されました。理由を事細かに書いて請求しましたが
残念ながら減点の運びとなりました。
連携医療機関の看取りを実施しても在がんの患者以外はやはり看取り加算
は算定できないんでしょうか？
在支診の連携グループ内で看取りをするメリットが一切ないのではないかと
思います。
なにか算定できるものがあればご教授ください。
ないですよね・・・
（2019/1/11）
残念ながら、看取り加算は在宅患者訪問診療料（Ⅰ）１を算定する場合に限られます。
看取り加算は、がん以外においても算定は可能です。主治医が終末期と判断し、本人、家族と関係職種が話をしながら人生の残り時間を自分らしく過ごし最期を迎えられるよう
援助した場合に算定できます。老衰による終末期であっても構いません。
ただ、健康保険上では、主となる主治医のもとで算定可能となっています。
主となる主治医が看取れなかった理由がよくわかりませんが、看取りではなく状態が急変で死亡したケースではないでしょうか。
それならば、往診料＋死亡診断加算を算定します。
昨年の改定により、在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の注7の取扱いが一部変更になり、「1を算定する場合に限る」となりました。
これにより、看取りは主治医を置く医療機関が中心となっておこなうことが原則となりました。
看取りの体制については、関係医療機関の間で改めて整理なさったほうがよろしいかと存じます。
なお、看取り加算については、平30.7.30付けの疑義解釈（その7）にご注意願います。
（回答者 ひできさん）
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