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健康保険で受診中に労災や自賠責(事故)の治療が開始された場合

労災診療費算定基準をご覧ください。

 

健保点数表(医科に限る。)の初診料の注2前段にかかわらず、健康保険等他保険及び自費(医療保険給付対象外)(以下「他保険等」という。)により傷病の診療を継続している期間中に、当該診療を継続している医療機関において、業務上の事由又は通勤による負傷又は疾病により初診を行った場合、または健康診断に引き続いて、当該健康診断を受けた医療機関において、業務上の事由又は通勤による疾病により、初診を行った場合は、初診料を算定することができます。

 

2008年4月1日以降は、
「健康保険等で継続して治療中の患者が、労災で治療を開始する場合、労災で初診料が算定できる」ことになります。大幅な改定ですので注意が必要です!!

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労災初診料の算定例

労災初診料の算定例
労災初診料の算定例

 

平成20年度労災診療費算定基準の一部改定についてより

健康保険と労災、健康保険と自賠責の治療を同時に一人の医師が行う場合

同時に複数の保険の治療を行う場合、診療料(初診料及び再診料)や処方料、調剤料など「重複するもの」については、主たる保険での算定となります。

 

この場合の主たるものとは、「健康保険と労災」の場合は労災、「健康保険と自賠責」の場合は自賠責、ということになります。

 

健康保険での請求が「診療料(初診料及び再診料)、処方料、調剤料の算定なしで薬剤のみ算定」というかたちになりますので、レセプトに「他保険で再診料及び処方料、調剤料を算定」等の記載が必要となります。

健康保険と労災、健康保険と自賠責の治療を同日に二人の医師が行う場合

複数の診療科があり、労災で外科、健保で内科を受診したような場合は、診療料(初診料及び再診料)は主たる保険で1回での算定となります。(この場合は労災)

 

それぞれ異なる診療科で、労災と健保それぞれ投薬が行われた場合、
「複数の診療科を標榜する保険医療機関において、2以上の診療科で異なる医師が処方した場合は、それぞれの処方につき処方料・調剤料を算定できる」
と規定されているので労災で処方料と調剤料、健保でも処方料と調剤料をそれぞれ算定することが可能です。

 

この場合、健保で「診療料(初診料及び再診料)の算定なしで処方料と調剤料の算定あり」という形になりますので、レセプトには「他保険で再診料を算定」等の記載が必要となります。

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