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第三者行為の届け

交通事故の第三者行為の届けは、社保の場合は社会保険事務所に届出をしますが、届出は患者さん本人が電話で行なってもよろしいのでしょうか?他にも保険者が共済や組合の場合はどうなりますか?
届出には、各保険者書式の「第三者行為による傷病届」と警察発行の事故証明書、および示談が成立していれば示談書なども必要ですので勤務先では患者様ご本人に届出をお願いしています。

取り急ぎ、電話で保険者に届け出ておき、できるだけ早く正式な書類で届け出るのがベストかと思います。
(届出書は各保険者のホームページ等で手に入る場合もありますが、一度保険者に電話をした方が良いと思います)

 

ほとんどの保険者がこのような流れかと思いますが詳しくは各保険者に問い合わせるかホームページで確認するのがよろしいかと思います。
(回答者 tetoさん)

 

協会けんぽに移行した現在では、第三者行為届けにかかわらず、各書類について届出先が社会保険事務所になることは無いようですね。
あくまでも各都道府県の健康保険協会に届出することになっています。社会保険事務所は、ただ単に預かってくれるだけのようです。

 

ですので、医療機関側としては協会けんぽでの各種届出の際は、健康保険協会に届出するようにアドバイスしたほうがよさそうです。
(回答者 bobさん)

 

第三者行為による傷病届の仕組みと必要な書類の説明文です。
Wordで作成してありますので、保存して説明文の内容を変更することができます。
第三者行為による傷病届についての説明文

 

事故で健康保険を使用する場合、第三者行為による傷病届を提出してもらい、請求する時はレセプトの特記事項欄には「10・第三」と記載しますが、院外処方箋を発行する時に処方箋の備考欄に記載するものは何かありますか?
備考欄に「第三者行為」と記載してあげてください。

(回答者 ETYUさん)

 

一年程前の事なのですが、転医で来られた交通事故の患者様が第三者行為とのことで保険会社より連絡がありました。

被害者請求で、診断書と明細書を本人に渡して欲しいとの事でした。
作成して、本人に連絡しましたが取りには来られず、2回目以降の連絡は無視されました。

 

確か自賠責の診断書の提出期限は、3年だった様に思うのですが
もし、そのまま期限が切れてしまった場合どうなってしまうのでしょうか?
以前、第三者行為の申請を放置した場合、へたをすると医療費全額の請求が
患者様のところへ行くと聞いた事があります。
本人が第三者行為の申請を行っているかどうかは、少々怪しいのですが
レセプト請求事に記載があるので、事故である事はわかっていると思います。

 

一年程、無視と放置をされてはいるのですが 前の病院ではかなりの検査をしているので
もし全額の請求だとしたら金額的に心配です。
正直、そんなことになってもご本人が悪いのですから、当院は知りませんというのが本音ではありますが。
その方と一緒におられる方が少々問題のある方なので、因縁をつけられないか心配なのです。

 

被害者請求の第三者行為の交通事故で、診断書明細書の提出をしなかった場合
診療費等はどうなるのか もしご存じの方がおられましたらご教授下さい。

第三者行為手続きと自賠責の診断書明細書は相互の関係ありませんよ

 

第三者行為手続きを行うと健保から事故相手や自賠責などに請求するという名目
ですが実際にはほとんど行われていません。
また、第三者手続きを怠って健保を使用した場合は本人に請求がいくことも
ありますが実際にはスルーされることも多いです。

 

自賠責に診断書や明細書を提出しなかった場合は全額本人が支払って
いれば本人がお金をもらえないだけでしょう。

 

いずれにしても貴院がやることをきっちりやっているならすべて本人の自己責任です。
ちゃんと説明や診断書の出来上がりの説明を行っていると記録を残しトラブルに備えましょう
(回答者 ゆうさん)

 

経験が浅く、職場に先輩もいないので困っています。

第三者行為について教えてください。

 

1.第三者行為でレセプトを提出するときは、あらかじめ保険者に連絡が必要ですか?

 

2.第三者行為を使う時は、手続きの流れや書かないといけない書類についてどんな説明が必要ですか?

 

 

長文ですみません。
愚痴のようなもんですが、第三者行為で保険者ともめてしまったので、みなさんの意見を聞かせていただけると嬉しいです。

 

AさんとBさんは家が近所で仲がよく、毎日のように一緒に散歩されています。(お二人とも70歳以上で国保1割)
Bさんはセニアカーに乗っているのですが、誤ってAさんの足にぶつかってしまったそうです。

 

受診され、エコーとレントゲンを行いましたが何も異常はありませんでした。

 

Bさんのセニアカーは何も保険に加入していないとのことで、自賠責での請求は不可。
Bさん「責任もって私が全額自費で診療費を支払います。」
Aさん「仲良しなので平和に解決したい。国保を使いたい。」
とのこと。
保険者にも相談し、第三者行為でレセプトを提出することになりました。
(Aさんが窓口での負担金1割を負担し、残り9割を国保負担→Bさんへ請求ということで)

 

ところが、保険者の担当から
「第三者行為のレセプトが届いたが、どういうことなのか。何も相談なく第三者で提出されても困る」
といった連絡がありました。

 

担当には事前に相談していたのに、「そんな話をした記憶はない。聞いたけど忘れたかもしれない。」と無責任な発言もありました。

 

おまけに、
「被害者のAさんに第三者行為の手続きで書類を書いてもらおうとしたら、”被害届を書いておおごとにするとご近所関係にヒビが入るかもしれないので書きたくない”と言われたから、第三者行為はナシでBさんの全額負担にしましょう。医療機関からBさんに連絡してください。」
とも言われました。

 

なんだか腑に落ちないのは私が未熟で知識が浅いからでしょうか…

 

事前に相談もしていたし、それを「聞いてない、忘れたかも」と言われて腹が立ちました。

 

そもそも保険者での手続きに「被害届」があるなんて知らなかった私も悪いのですが、その手続きをしないと第三者行為が使えない旨をうまく説明するのは保険者の役割ではないのでしょうか?
それとも保険者で被害届を書く必要があるということまで説明しなかった私が悪いのでしょうか?

 

 

そして保険者は、Aさんとだけしか話をしていないのに、Bさんに相談もなく全額自費に決めてしまって良いものなのでしょうか?

 

「Bさんに全額自費で払うように連絡して」と言われても、なんて説明したらよいのでしょうか?
「Aさんが第三者行為を拒否したのでBさんが全額支払う必要があります」なんて説明したら余計にトラブルを招くような気がします。

 

第三者行為を使う場合、みなさんは保険者とどんなやりとりをしていますか?
患者さんにはどのように説明していますか?

第三者行為でトラブルになることはあまり無く、保険者からは外傷について第三者行為じゃないかと確認の電話が来るくらいです。

 

第三者行為での保険診療時はレセプト記載要領に定められたルールで、医療機関は保険診療を依頼されて診療を行い一部負担金を受け取り、その疾病や負傷が第三者の不法行為によって生じたと認めた時に特記事項に「10第三」を記載することになっているだけです。
その後の患者と保険者の事務手続き(求償手続き)に関与する必要はありません。というかできません。
今回のケースでも特に医療機関側に落ち度があるわけでは無いですから、レセプト取り下げ依頼を受け付る必要は無く、求償手続きについては患者と保険者でやり取りしてくださいということで話を打ち切っていい内容かと思われます。
(回答者 bobさん)

 

私も同意見です。
(回答者 ぽちさん)

 

お疲れ様です。
うわー最悪な保険者ですね。
私も第三者行為でもめたことはありません。
そのままの対応で問題ないかと思います。
その担当者がおかしいので、あまりにもめるようでしたら
病院の責任者から話をしてもらうといいかと思います。
やはり責任者が出てくると態度を変える人っていますもんね。
(回答者 医療事務さん)

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