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健康保険負担分を自賠責保険に請求してほしい言われたら

保険会社から、一部負担金のみを自賠で請求するように依頼があり入金もありました。数か月後に広域連合から連絡があり、すべて自賠責保険に請求してほしいとの事でした。保険会社はそのような対応はできないとの事です。このような場合の調整はどのように行えばいいのでしょうか。
いくつか考えられることはあるのですが、詳しく説明するのはとても繁雑になるので、 「交通事故」「医療費」「健康保険」といった語句で検索をかけると、法律的なことや制度上のことなど、 詳しい解説がヒットすると思います。 ご質問のケースは加害者加入の自賠責保険から、 被害者(患者)の健康保険を使用して、その一部負担のみを 自賠責で負担するという話があったのに・・・ということでよいのでしょうか? 事故の過失相殺(患者つまりは被害者の過失がそれなりにあった?)の問題や、 第三者行為の申請が健康保険に適切にされていないなどなど、いろいろと想像できることはありますが・・・。 医療機関としては、患者から健康保険を使用する意思表示をされている以上は健康保険を使用せざるを得ないし、 その上で健康保険使用できないと保険者がいうのであれば、その理由を保険者に確認するしかないでしょうね。 その上で、健康保険を使用できない理由が適切であるなら、自賠責に全額請求。 それでも自賠責が何らかの適切な理由で全額負担はできないのであれば、 患者本人に請求するしかないのではないでしょうか? 過失割合についてとかで裁判やらでもめているとかであっても、患者に全額請求します。 裁判の結果や過失割合云々は医療機関には無関係ですので、治療を受けた受益者が負担するのがスジです。 ただし第三者行為について、患者(被保険者)が申請すれば、健康保険を使うことに対して、医療機関もですが、 保険者にも拒否することはできないのでは?とも思いますが・・・。 第三者行為の申請を患者にしてもらい、健康保険使用で患者負担分は患者に請求。自賠責と患者間であとは決めて下さい(病院は介在せず)ということでよいのではないかな・・・と。 もしかして意図的な自爆(自傷)事故だったりとか? それでも自傷行為を行う可能性のある精神状態(疾患)であれば、健康保険使用はできるでしょうし・・・。 と想像するだけでは解決しないので、保険者・自賠責・患者に事情を聞き取りして、状況を把握することが第一であるかと思います。 (回答者  くりぼうずさん)
健保一括のとき、もし子供さんが事故に遭われたら、国保社保と医療証をお持ちだと思うのですが、この場合両方使用できるのですか? (2018/2/1)
交通事故の場合、医療証は使用できないと思いますが、市によって違うかもしれませんので、行政に問い合わせをするのが良いと思います。 (回答者 ももんがさん)

 

医療証ですが、当院では問題なく使用できてます(福岡市) (回答者 のぶさん)

患者さんが自分で保険会社に請求するよう方針を変更

交通事故の健保一括について 今まで健保一括の連絡あれば、本人の窓口負担は無しで、治療費の3割分を保険会社に請求してました。 しかしこれからは患者さんが自分で保険会社に請求するよう方針を変えるそうです。 健保一括の場合、本来なら患者さんに負担してもらって保険会社に請求するからと先生に言われました。健保一括の場合、医療機関と保険会社に直接関わりはないから、事故一括の時のように事故の診断書と明細書は送る必要なくて、もし保険会社から診断書送るよう言われたら、病院所定の診断書を送ればいいと言われました。 事故担当して5年ほど経つのですが、急に言われて対応がよくわかりません。 健康保険での診療と同じように支払ってもらって、領収書を渡して、窓口負担した分を患者さんから保険会社に請求という形で良いのでしょうか。 事故対応されてる方、 保険会社に請求する方法しか教わった事がないので、教えてください。 (2019/5/14)
第三者行為(交通事故含む)により健康保険を使用して治療を受ける場合は、健康保険法で被保険者(患者さん)が、必ず保険者へ「第三者の行為による傷病届」を提出することが義務付けられています。 患者さんが言っているのは、「被害者請求」のことだと思います。具体的には、保険会社に確認したほうがよろしいかと。 被害者請求は、被害者(ケガをした人)が保険会社に直接損害賠償を請求する手続きのことで、恐らく相手側から損害賠償が受けられない状態になっていると思います。 過失の具合で、相手とモメているケースがある場合には、このような請求をします。 手続きは、患者さん本人(普通は保険会社が代行します)が、保険者へ「第三者行為による傷病届」と添付書類(事故発生状況報告書)を記入して提出します。 用紙は保険者窓口にありますが、ホームページよりダウンロードすることもできます。 なお、事故発生状況報告書を記入する際には事故証明書が必要なので、保険会社に確認して手続きするよう患者さんに伝えましょう。 医療機関側は、毎月のレセプトで、「特記事項」の欄に「10・第三」と表示するだけで大丈夫です。ただし、私病(事故以外の疾病)の請求が混在する場合には、第三者行為と私病の請求の区別がつくように 記載する必要があります。 一部負担金は、健康保険法により計算した額を患者さんに請求し、領収証を渡します。 まずは、「第三者の行為による傷病届」を患者さんから保険者へ提出してもらいましょう。提出がないと保険給付が受けられず、レセプトが返戻されますので、すぐに提出できない場合には、患者さんから保険者へ電話で一報を入れてもらってください。 (回答者 ひできさん)

 

当院では自賠責が関係しない治療について、患者負担分を保険会社に請求しているケースがあります。ドライバーの治療費が保険給付されるもののようです。 私個人の意見として、上記の場合はそれこそ窓口で支払ったあとに保険会社と保険加入者の間でやりとりをして欲しいですね。 現在の担当者である上司は簡単に受けているようですが、いかがなものかと思ってしまいます。 健康保険法などに抵触しないのかな・・・ (回答者 ぽちさん)

 

お尋ねのケースですが、健康保険による治療費の一部負担金は、患者さんが支払うことになっています。 患者さんが支払った後で、保険会社とやりとりをするのが適正かと。 健保を適用させて費用を請求する場合には、療養担当規則第5条に従うことが必要です。 患者さんから支払いを受けていないので、領収証が出せないはずですから、療養担当規則違反になると思います。 早急に改善すべきと思います。非常にマズイですね。 (回答者 ひできさん)

 

健保一括の時は患者さんから保険会社に請求という流れなんですね。 もし請求点数等に関しての問い合わせがあれば、患者さん側から加入保険の方に問い合わせしてもらうようにすればいいのでしょうか。どうしても事故の経過等分かるものを書いて欲しいと言われた時は、診断書を書いてお渡しする形で大丈夫でしょうか。 今まで健保一括のとき、保険会社に窓口負担分を請求してたのですが、保険会社から健保一括の連絡来た時には、患者さんに窓口で支払ってもらい、負担分を直接保険会社に請求してもらう形になる旨を担当者に伝えた方がいいでしょうか。 威圧的に話してくる担当者の方がいるのですが、窓口負担分を保険会社に請求するよう言われても、患者さんに保険証使用して自己負担分は必ず支払ってもらうと強めに言っても問題ないでしょうか。保険会社も窓口で負担しなければいけないのは、もちろんご存知ですよね。 保険会社の住所や連絡先は念のために聞いてた方がいいですよね? (質問者さん)

 

「威圧的に話してくる担当者」・・・たまに代理店の中にいますよね。 そういうことがあった場合には、親会社のCS(カスタマーサービスセンター:相談窓口)に、どこの代理店の、誰が、何と言っているか、 通報して改善を依頼しましょう。改善がない場合は代理店契約を切られるときがあります。 担当者本人に言っても仕方ないので、然るべき部署へ相談するようにしてください。 前述したように、健康保険の一部負担金は被保険者が支払います。本人が支払わないと領収証は出せないと言って構いません。 保険会社も健康保険法を勉強してもらいたいですね。 請求点数等に関しての問い合わせがあれば、患者さん側から加入保険の方に問い合わせしてもらうようにすればいいのでしょうか。 →患者さんに診療明細書を患者さんに渡すので、それを保険会社に提出してもらえばいいと思います。 どうしても事故の経過等分かるものを書いて欲しいと言われた時は、診断書を書いてお渡しする形で大丈夫でしょうか。 →「事故の経過」というのは、原因でしょうか。だとすると事故証明を本人、又は保険会社が取ればわかると思います。  事故後の症状経過であれば、診断書に医師が経過を記載して交付すればいいと思います。(もちろん自費で請求) (回答者 ひできさん)

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