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| 自賠責保険から健康保険での治療に変更する場合 |
- Q：事故でかかっている患者様で、保険会社より打ち切りを言われ今後の治療に関しては健保で・・という方についての質問です。
①健保切り替えの際は、第３者行為の申請が必要でしょうか？保険会社の方からそう言われたそうです。
普通に健保でいい場合と第３が必要になるケースがあるのでしょうか？
②保険会社から後遺傷害診断書の依頼がありました。しかし、医師は患者さんも納得していないことから書かないと言っていますがいいのでしょうか？
健保に切り替え、その後様子をしばらくみてからの提出でもいいのですか？
- 患者さんが治療の継続を求めていると言うことを優先して考えて下さい。
まず、後遺症診断ですが損保会社は、おそらく６ヶ月経過したし、終わらせる意味も含めて後遺症診断（症状固定）の話をしているのでは無いでしょうか？（電話で通院日を聞いてくるのと同じで、事務処理を早く終わらせたいのでは？）
ですが、患者さんは自分の保険を利用してでも通院希望されているのですよね？明らかに後遺症診断するべきでは無いと思いますし、後遺症診断を行う医師が「現段階では、診断できない」と言われているのであるなら、それは、そういう事以外に何もなく、損保会社が何と言おうと後遺症診断はできませんし「直接医師に文書で問うか、文句を言って下さい」と言った所でしょうか。
次に「健保使用で第三者行為にあたるか」ですが、保険者が請求する相手がいないので、当院では「ひき逃げと同じ扱いになる」とみなし、第三者行為の届けは不要、レセプトにも記載しません。
ただ、第三者行為の届けは、簡単なようなので心配であるなら患者さんに届けてもらっても差し支えないと思いますし、一度、保険者に「こういった場合は、どうしましょう？」と相談されても良いかと思います。
損保会社に負けるな！！頑張って下さい！！
（回答者 れぱーどさん）
横から割り込みでごめんなさい。
私も、このサイトで第三者行為届けなるものがあるということを知ったくらいなので、あまり詳しくは無いんですが参考になれば・・・
①について
第三者行為届を出すということは、相手がいるわけですよね?
相手との示談は成立されているのでしょうか?
このサイトのあちこちに第三者傷害届けの仕方などが載っているので そちらを参照していただければ良いと思います。
自分が加入している国保なり社保なりを利用し、自己負担金分は保険 会社から払ってもらうことになると思うのですが。
ただ、もしリハビリテーション中で、ここで健保に移行するとなると
標準的算定日数との絡みが出てきてしまうのではないでしょうか。
リハビリをずっと受けたいのに、健保にすると、やっぱり制限が来ま すよね?どうなんでしょうか？
私が聞きたいくらいです。
また、今回おたずねの事故はどういうものなのかよく分かりません が、もし事故であれば、警察に事故届けなどは出されているのでしょ うか?
②について
後遺障害診断書が提出されないと保険金なり、見舞金を出せない場合 があり、しぶしぶ診断書を書いてくださいとおっしゃる方がいます。
治療が長引きそうな場合は、被害者と加害者(保険会社が代理)でよく 話し合ってもらう必要があります。
（回答者 しまんちゅさん）
私も第３者行為について詳しくないのですが・・・。
このケースの場合、しまんちゅさんが心配されている警察への届出は、自賠責保険での診療をされていた事から、なされていると思います。
保険会社から打ち切りを言われ、後遺障害診断書をいらいされたということで、保険会社は症状固定として中止を希望しているのだと思います。
患者さんと保険会社の話し合いが無く、一方的に打ち切りを求めている場合、1年間は治療継続が可能と思いますので、やはり患者さんと保険会社のしっかりとした話し合いが必要かと思われます。
第３者行為とは、保険組合に対して「第三者行為による傷病届」等を提出しなければなりません。
患者さんは保険を使って治療を受け、患者負担分を支払い、それを保険会社に請求します。
診療を行った医療機関は保険組合に請求し支払いがあります。
保険組合は立て替えただけですから、保険会社に請求し支払っていただきます。
こういった流れになるかと思いますが、自賠責を打ち切ると言ってきた保険会社は、「治療中止ですから、治療費は出さないよ」と言っている訳ですから、第３者行為に移行しても請求できないのではありませんか？
保険会社が言った「今後の治療に関しては健保で・・」というのは、症状固定でいったん治療は中止だから、まだ治療するなら健康保険で治療をしてください・・・と言っているのでは？
自賠責での治療が中止になれば、第３者行為ではなく通常の健康保険での治療は可能です。
（回答者 醍醐さん）
- Q：自賠責で請求していた患者さんが月末で打ち切りで翌月からは健保を使用して継続治療をしたいとの事なんですが、この場合の健保レセプトは特記に第三者行為の注記のみでいいのでしょうか？
- 打ち切りとは何が打ち切りなんでしょうか？
１．加害者請求（または被害者請求）の自賠責の限度額を超えたということですか？
２．損保会社経由で自賠責請求をしていて損保会社と患者の話し合いで治療打ち切りになったということでしょうか？
> この場合の健保レセプトは特記に第三者行為の注記のみでいいのでしょうか？
１の場合、第三者行為として健保を使用するならば、まず患者本人に保険者でお手続きをとってもらい許諾を得なければなりません。許諾が得られれば問題ないと思われます。
２の場合、症状固定が考えられます。もし、症状固定ということで自賠責及び損保での治療が打ち切りということであれば、その後の治療は通常の保険診療で行うことができます。この場合は第三者行為の扱いにはならないので特記は必要ありません。
（回答者 ぽちさん）
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