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| 労災になるか分からない診察 |
- Ｑ：今日初診でかかられた患者様が、受付では何も言わなかったのですが診察室の中で「労災になるかも…」という様な事をドクターに言ったそうです。とりあえず、もし労災なら健康保険は使えないと説明して自費でいただきました。
明日以降通われるとの事ですが、5号用紙を持ってこられるまでは自費で頂いておいて良いのでしょうか?
- 大阪府医師会発行の冊子に以下の文章があります。
「業務上外」の判定は医師が行うものではなく、保険者または労働局が行うものである。医 師は被保険者証を提出されたときは、明らかに業務上である場合を除き療養の給付を行い、「業務上の疑い」のあるときは、その旨を備考欄に記載すればよいのであって、保険診療を拒否するべきではない。
従って、患者様の負担も考え、当院では労災用紙を持参されるまで、（ほとんどの場合）保険診療にしています。
ただし「領収証の紛失は返金できない事」と「保険者には［業務上である］と報告するので、労災申請しない場合でも、患者様に保険者から問い合わせ等があり、保険が使えないと言われるかもしれません。」と伝えます。
「保険処理しても、労災指定病院なので［労災隠し］はできない」と伝えます。
（回答者 れぱーどさん）
- Q：服装や付き添いが同僚らしき人で、見るからに仕事中の怪我の様に見受けられました。
しかし本人も同僚らしき人も「仕事中では無い」と言われる場合の窓口対応としては
健康保険扱いで大丈夫でしょうか？
- 勤務先では「仕事中の怪我は労災になる」ことを伝えて、
それでも「仕事中ではない」と言い張る患者さんの治療は健康保険で行っています。
それで返戻されることは無いと思いますが、保険者から事業主の方に連絡があったんでしょうね・・・数ヵ月後に様式5号を持って手続きに来られた患者さんがいましたよ。
（ダンゴ）
労災保険情報センターのQ＆Aからですが、
「労災保険の対象となる業務上の災害とは、業務と災害の間に相当因果関係がある災害、すなわち、業務起因性が認められる災害をいいます。
したがって、業務中に発生した災害であっても、業務起因性が認められない場合には、労災保険の対象とはなりません。」
http://www.rousai-ric.or.jp/faq/03.html#41
業
務中であれば労災と決めつけている方が多いですが、それは誤りです。労災かどうかを判断するのは医療機関ではありませんので、ダンゴさんの言う通り、そう
いう患者が来られた場合は、労災の基本的な説明と労災隠しが犯罪だということ、労災に該当するかは労基署にて確認をすることを説明したらいいのではないで
しょうか。
（回答者 かえるさん）
- Q：先日、仕事中に指を怪我された方が受診されました。
大きな怪我ではなかったのですが、付き添いで職場の方も一緒にみえていました。
仕事中とおっしゃったので、健康保険が使えず労災の手続きが必要になるということを説明すると、
｢そんなこと聞いたことがない。他の病院では仕事中の怪我も保険証が使えていた｣
と…。
その後、患者さまの上司の方ともお話させていただいたのですが、なかなか理解してもらえず、健康保険を使うと調査が入る場合があることや、それで労災だったとバレたときは大変だということを説明すると、上司の方はどうにか納得されました。
ですが患者さま本人は納得されず、｢ほんとは仕事じゃなくて休みだった｣と主張し始めまして、結局は健康保険を使うことになりました。
（職場の方も付き添って受診されたくらいなので本当は勤務中だったんだと思いますが、念のために｢調査が入ったら勤務表も確認されますよ｣とお伝えしておきました。）
これまでも何度か労災について理解してもらえずに文句を言われたことがあったのですが、みなさんどのように対応されていますか？
医療機関によっては、｢労災隠しは犯罪です｣みたいな掲示をしているところもあると聞いたことがありますが、何か掲示されていますか？
- 当院では来院した時に「労災で」と言われない限りは保険証を使います。
診察後診療同月内に労災になりました。と連絡がきた場合は５号用紙で対応しますが，レセプト請求してしまった後の場合は７号用紙で対応しています。この対応が正解かどうか当院でも分からないので私も皆さんの意見を聞きたいです。
（回答者 なかむらさん）
労災は難しいですよね。
以前の病院は「労災隠しは犯罪です」のポスターを掲示していました。
ですが、説明しても納得出来ない患者さんは多く、窓口対応の一番のネックでした。（患者さんからすれば保険料払って保険証があるのにというところですね）
何度説明してもどうにもならない時には、保険証使用しますが保険で通らなかった場合は自費でお支払いとの念書を書かせていました。
現在の病院では仕事中と申告があった時点で会社の℡と担当者名を確認して、時期をみて担当者に直接連絡をしたりしています。
どちらにしても、みつばちさんの所と同じように、最終的に｢昼休みだった」「家で怪我した」等、職場の人の付き添いがあったり、制服だったりしても、最初の問診票と違う答えが返ってくる時があります。
その時は内容すべて残した上で保険証対応にしていますが、結局は調査が入り労災に変更になる時は、患者さんと保険組合の両方にチクリと一言は言ってます。
（回答者 ひまわりさん）
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| ５号用紙に事業主の記載や印が押されてない場合 |
- Q：今年の５月に当院にて診察を受けた患者様なのですが、当時仕事中のけが(定かではありませんが喧嘩によるもの)とは分からず、こちらの確認不足でもあり健康保険にてレセプト請求してしまいました。
そして、今月に入り患者様の家族が５号用紙を持って来院されました。
家族が労働基準監督署に相談して用紙を一式 もらったようです。
監督署側も仕事中のけがなので用紙を病院に提出していいと言われたようです。(当院の他に２、３ヶ所通院した様子)
しかし５号用紙に事業主の記載や印が押されてないため窓口にて確認すると、職場では個人的な問題であるため印は押してくれないと思う(個人で何とかするように)と話されまし
た。
事業主の許可がないのに労災請求はできないと思い、この日は結局５号用紙はお預かりすることができませんでした。再度、また来院されますが、どうしたらよろしいのでしょうか。全く初めてのケースでわかりません。
- 前にRICの講習に出たときに、同様の質問があり「(5号用紙は)会社が記入する欄に記載が無くても、受けてあげて下さい。」との事でした。
（怪我が原因で退職した方に、会社が用紙作成を拒む場合などがあるそうです）
労基が調査後、やはり「労災扱いにならない」となる場合は、患者さんに健康保険（喧嘩だと健康保険での請求も［第三者行為］？）証を持参して頂く事になりますので、当院ではその旨も伝えておきます。
（回答者 れぱーどさん）
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